電子胃鏡活檢病理診斷伴幽門螺桿菌感染的胃黏膜上皮內瘤變的分析

汪 鋒，宋曉燕，賀慧杰，武 慧，張 帆，郭 彥

(內蒙古自治區人民醫院 病理科，內蒙古 呼和浩特010020)

電子胃鏡活檢標本的病理診斷結果是治療胃部疾病重要依據，是選擇治療方式的決定性因素，但內鏡活檢病理診斷存在一定局限性，因此客觀認識內鏡活檢結果對臨床采取正確的治療方案有重要的意義。我國是胃癌的高發地區，胃癌與胃炎(尤其是與幽門螺桿菌感染相關性胃炎)和腸上皮化生密切相關[1]。WHO國際研究機構已將Hp列為第一類致癌危險因子[2]。而幽門螺桿菌感染相關性胃炎，幾乎均伴隨不同程度的急慢性炎癥反應,尤其與中性粒細胞的關系更為密切，炎癥破壞腺體及誘發的肉芽組織增生可能干擾腫瘤破壞性浸潤的判斷，從而增加活檢病理診斷的難度。

1 資料與方法

1.1研究對象本研究回顧性分析了2005年9月至2012年12月，內蒙古自治區人民醫院病理科因胃部疾病行電子胃鏡檢查活檢病理診斷為伴有HP感染胃上皮內瘤變病人99例，同時均有外科手術病理信息。其中男性63例，女性36例；年齡39-75歲，平均59.52歲，中位年齡60歲，其中61例≥50歲，38例<50歲。外科手術治療和電子胃鏡活檢的病理結果不符時，以組織學結果重者為最終診斷。同一患者有兩種以上病變時，以最重的病變作為最終病理診斷。

1.2方法

1.2.1 活檢標本處理 常規HE制片。

1.2.2 診斷標準 按2000年世界衛生組織(WHO)腫瘤新分類在維也納分類標準的基礎上，引入了上皮內瘤變的概念(GIN)。這一分類明確將胃黏膜上皮內瘤變根據細胞異型和結構紊亂程度分為低級別上皮內瘤變(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)和高級別上皮內瘤變(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN)。LGIN相當于胃黏膜輕度和中度異型增生，HGIN相當于重度異型增生和原位癌，取代了以往異型增生、不典型增生和原位癌等術語[3]。在2010年消化系統腫瘤WHO分類中，認為“上皮內瘤變”和“異型增生”均可使用，但分級并無明顯變化，本文使用“上皮內瘤變”這一稱謂[1]。胃炎的診斷標準參照新悉尼系統[4]。

1.3統計學處理對于電子胃鏡活檢與外科手術病理結果比較使用χ2檢驗。所用的統計學處理過程均由SPSS統計軟件13.0版本完成。

2 結果

2.1手術標本病理診斷共有99例患者行外科手術治療，術前一次胃鏡活檢LGIN7例，HGIN69例，黏膜內癌23例。術后標本病理診斷：5例為胃潰瘍繼發高級別上皮內瘤變。71例為早期胃癌(圖1、圖2)，大體形態Ⅰ型(隆起型)9例，Ⅱ型(淺表型)56例，Ⅲ型(凹陷型)6例；腫瘤大小52例>2 cm，19例≤2 cm。23例為進展期胃癌大體類型為，Borrmann分類Ⅰ型(息肉型)6例，Ⅱ型(蕈傘型)10例，Ⅲ型(潰瘍型)3例，Ⅳ型(浸潤型)4例；腫瘤大小22例>2 cm，1例≤2 cm。癌組織學分化：41例高分化腺癌；29例中分化腺癌；24例低分化腺癌。

2.2電子胃鏡活檢GIN與外科手術治療病理組織學診斷的對照診斷為胃浸潤癌的病例術前電子胃鏡活檢病理診斷為LGIN與HGIN的比例分別為7.4%(7/94)及68.1%(64/94)，由表1可見，胃浸潤癌實際有94例，其中電子胃鏡活檢確診23例，診斷為高級別的64例，兩者共占92.6%。

表1 94例胃浸潤癌的胃鏡活檢與外科手術病理組織學診斷結果(n)

注:黏膜內癌及黏膜下癌均屬于早期胃癌

2.3手術標本內鏡分型、腫瘤大小及腫瘤分化對胃鏡活檢符合率的影響根據胃鏡活檢及手術標本病理將病例分為相符組和不相符組。胃鏡活檢與手術標本病理相比較,內鏡分型Ⅱ型、腫瘤大小>2 cm及腫瘤高-中分化患者,其胃鏡活檢符合率較低,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 內鏡分型、腫瘤大小及腫瘤分化對胃鏡活檢符合率的影響

2.4幽門螺旋桿菌引起胃炎輕重程度對胃鏡活檢符合率的影響根據電子胃鏡活檢與外科手術病理結果將病例分為相符組和不相符組。電子胃鏡活檢與外科手術病理相比較， 輕度及中度胃炎(圖3、圖4)，其電子胃鏡活檢準確性提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 胃炎輕重程度對胃鏡活檢符合率的影響

3 討論

國外有報道397例胃黏膜上皮瘤變內鏡黏膜剝離術治療后病理與術前活檢病理的對比研究中，其內鏡治療前后病理診斷的一致率為59.9%[5]。國內一項報道顯示：胃鏡活檢確診為胃黏膜高級別上皮內瘤變的44例患者中形狀似早期胃癌者有16例，似進展期胃癌者有28例。經術后病理均確診為胃癌者有42例[6]。本研究胃浸潤癌有94例(包括早期胃癌71例)，其中電子胃鏡活檢確診23例，診斷為高級別的64例，兩者共占92.6%。與文獻報道基本相符。

圖1 黏膜內癌-重度胃炎(×200) 圖2 浸潤癌-重度胃炎 (×200) 圖3 HGIN-輕度胃炎(×100) 圖4 LGIN-中度胃炎(×100)

早期發現、早期診斷和早期治療是提高胃癌生存率的關鍵[7，8]。目前胃鏡胃黏膜活檢是診斷早期胃癌最重要的手段，黏膜活檢組織的病理診斷是唯一依據[9]，本研究以外科手術為對照:診斷為胃浸潤癌(包括早期胃癌71例)的病例術前電子胃鏡活檢病理診斷為LGIN與HGIN的比例分別為7.4%(7/94)及68.1%(64/94)。日本學者報道[10]468例胃非浸潤癌的術前活檢與內鏡切除術治療后病理的對比研究中，術前活檢的漏診率為44%，內鏡切除術前后診斷一致率為56%。分析漏診的原因與病變的內鏡分型、病變面積的大小等因素密切相關，1962年，日本內鏡學會提出了早期胃癌的內鏡分型[11]，包括五型:Ⅰ型(隆起型)、IIa型(淺表隆起型)、IIb型(淺表平坦型)、IIc型(淺表凹陷型)和III型(凹陷型)。其中I型和III型在內鏡下比較容易識別，而II型尤其是IIb型識別起來較困難，因此臨床上IIb型檢出率很低。本研究中漏診病例早期胃癌II型(淺表型)較多48例(48/71)。據已有國外文獻報道[5，12]，面積小于2厘米的胃上皮內瘤變和早癌的活檢病理診斷與內鏡切除術后病理診斷的一致率高于面積大于2厘米的病變。本研究中漏診病例腫瘤大小>2 cm的67例明顯的多于腫瘤大小≤2 cm的4例。另外，本研究發現腫瘤分化程度與胃鏡活檢符合率明顯相關，腫瘤高-中分化，符合率較低，有統計學意義。

在早期胃癌臨床篩選為數不多的人群普查中,均是以腹部不適、隱痛、反酸、噯氣或消瘦、黑便等癥狀為進行內鏡、胃鋇餐等檢查的依據。這類普查實質上是一種癥狀性篩選，往往伴有HP感染。而HP感染引起的炎癥反應也會對電子胃鏡活檢的準確性產生影響，本研究顯示，電子胃鏡活檢與外科手術病理相比較， 輕度及中度胃炎與重度胃炎比較，其電子胃鏡活檢準確性提高，差異有統計學意義(P<0.05)。

總之，電子胃鏡胃黏膜活檢組織病理診斷是早期胃癌的唯一依據，胃鏡活檢診斷上皮內瘤變而存在浸潤癌，有一定的漏診率，因此客觀認識電子胃鏡活檢病理診斷結果對臨床采取正確的治療方案有重要的意義。

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