急性腎損傷患者腎穿刺活檢臨床病理特點

王雁德，劉樹軍，劉淑香

(1．吉林油田總醫院 泌尿外科，吉林 松原138000；2．吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春130041；3．吉林大學護理學院 護理教學中心，吉林 長春130021)

急性腎損傷(AKI)是近年來提出用于取代使用多年的急性腎衰竭(ARF)的一個新名詞，并已獲得廣泛認可[1]。是一種臨床常見的危急重癥，其病因復雜，臨床表現多樣，病情變化快[2]。如果不早期尋找病因、積極治療，預后極差。因此，我們探討急性腎損傷患者腎穿刺活檢臨床病理特點，以期早期診斷、積極合理治療、改善預后。

1 資料與方法

1．1一般資料2005年1月-2013年1月間我科收住院的病因不明的急性腎損傷(AKI)患者375例，均行腎穿刺活檢，男，227例，女，148例，男∶女=1.53∶1，年齡19-79歲，平均年齡(54.73±17.68)歲。375例AKI患者均符合如下條件：①病程短，起病急；②實驗室檢查及臨床表現符合AKI的診斷標準[3]；③腎臟彩超示雙腎體積增大或大小正常，無腎積水及多囊腎；④AKI病因不明。

1．2研究方法375例AKI患者均做尿常規、24小時尿蛋白定量(24-UP)、肌酐清除率、血常規、腎功、肝功、血糖、血脂、離子等檢查。

1．3腎組織病理學檢查彩超引導下，定位腎下級用18 g穿刺針行腎穿刺，穿出腎組織分3個部分，分別做免疫熒光(IgG、IgM、IgA、C3、C4、c1q和Fib)、光鏡(HE、PAS、PAM和Masson)及電鏡檢查。

1．4病理分型參照WHO(1995)腎小球疾病組織學分型修訂方案[4]和2001年腎活檢病理診斷標準指導意見[5]進行分型。

1．5分組根據年齡將375例AKI患者分為3個組：青年組(19-35歲)52例、中年組(36-59歲)214例、老年組(60-79歲)109例。已出院時間為觀察終點，將腎臟轉歸分為：腎功能恢復正常、腎功能未恢復正常不需透析、腎功能未恢復正常需透析、患者死亡，比較各個病理類型患者的腎臟轉歸情況。

2 結果

2．1 375例AKI患者各年齡組與病理類型的關系3組患者的病理類型分3大類：以腎小球病變為主，以繼發性腎臟病變為主，以急性小管間質性病變為主，詳見表1。

表1 375例AKI患者各年齡組與病理類型的關系[n(%)]

2．2 375例AKI患者病理類型分布情況詳見表2。

2．3 375例AKI患者不同病理類型的臨床及實驗室資料詳見表3。

2．4 375例AKI患者病理類型與腎臟轉歸的關系詳見表4。

3 討論

2005年9月國際腎臟病研討會上將急性腎衰竭(ARF)改為急性腎損傷(AKI)[6]。AKI是指[3,7]48 h內血肌酐升高絕對值≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)；或較基礎值升高≥50%(增至1.5倍)；或尿量小于0.5 ml/(kg·h)超過6 h。

AKI是臨床常見的可由多種原因所誘發的病死率很高的綜合征[8]。尋找其病因、預后的決定性因素，對于估計和改善預后，指導臨床治療有很重要意義[9]。一般在臨床上，對于有經驗的臨床醫生來說，對AKI的診斷及確定治療方案并不難，但當AKI病因不明時，則需要行腎穿刺活檢以明確診斷、指導治療[8]。

本研究中，病因不明AKI患者375例，共分3組：青年組、中年組和老年組，均行腎穿刺活檢。3組患者的病理類型為以腎小球病變為主，以繼發性腎臟病變為主，以急性小管間質性病變為主3大類(見表1和表2)。375例AKI患者在性別比例、年齡分布上無統計學差異，3種病理類型分布上與有關報道[9]基本一致。但在以腎小球病變為主的病理類型中新月體性腎炎比例偏高23.20%(87/375)，在以繼發性腎臟病變為主的病理類型中系統性血管炎的比例較高8.53%(32/375)，在以急性小管間質性病變為主的病理類型中急性腎小管壞死、急性間質性腎炎的比例也偏高，分別為32.27%(121/375)和13.60%(51/375)。這可能與腎穿刺指征有關，或者是抽樣誤差造成的。

表2 375例AKI患者病理類型分布[n(%)]

表3 375例AKI患者不同病理類型的臨床及實驗室資料

注：與其他病理類型比較，*P<0.05

表4 375例AKI患者病理類型與腎臟轉歸的關系[例(%)]

研究本組375例AKI患者不同病理類型的臨床及實驗室資料(見表3)發現，新月體性腎炎多出現鏡下血尿，貧血，血肌酐異常升高，少尿癥狀也偏高于其他的病理類型，腎穿刺前透析比例最高(33.33%)，次之是急性腎小管壞死(30.59%)；新月體性腎炎、硬化性腎炎、急性腎小管壞死易出現血肌酐異常升高；鏡下血尿多見于IgA腎病、新月體性腎炎和毛細血管內增生性腎炎；膜性腎病的腎病綜合征表現高于其他病理類型。這與文獻報道[8，10]基本一致。

研究本組AKI患者病理類型與腎臟轉歸的關系(見表4)可見，腎臟轉歸分為腎功能恢復正常、腎功能未恢復正常但不需透析、腎功能未恢復正常需透析和患者死亡4種。375例患者以出院為觀察終點，腎功能恢復正常150例(40.00%)，其中比例較高的是急性間質性腎炎43例(84.32%)、急性腎小管間質腎病15例(65.21%)和急性腎小管壞死61例(50.41%)；腎功能未恢復正常但不需透析58例(15.47%)，其中比例較高的是新月體性腎炎16例(18.39%)、系統性血管炎12例(37.50%)；腎功能未恢復正常需透析137例(36.53%)，其中比例較高的是新月體性腎炎53例(60.92%)、急性腎小管壞死46例(38.02%)；死亡的患者30例(8.00%)，其中比例最高的是新月體性腎炎11例(12.64%)。

綜上所述，對于AKI患者，要詳細詢問病史，綜合化驗及影像學檢查結果做出臨床診斷。當遇到AKI病因不明等疑難病例時，只要嚴格掌握腎穿刺活檢的適應證腎穿刺活檢是非常必要的。這樣可以盡早做出正確診斷、指導治療，減少患者的死亡率。

參考文獻：

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