探討肌紅蛋白的測(cè)定對(duì)于臨床診斷不穩(wěn)定型心絞痛的價(jià)值

薛 萍,孔 健,王 霞

(成都軍區(qū)總醫(yī)院健康體檢中心 檢驗(yàn)科,四川 成都610017)

冠心病是冠狀動(dòng)脈功能性或器質(zhì)性病變，導(dǎo)致冠脈供血和心肌需求之間不平衡而引起心肌損害。不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris UAP)是冠心病的一個(gè)關(guān)鍵性階段，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要組成部分，介于慢性穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死(AMI)之間的中間臨床綜合征。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，發(fā)病率、病死率高且逐年呈上升趨勢(shì)[1]。由于UAP的病情變化多端，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛，也可能迅速進(jìn)展為AMI甚至猝死的嚴(yán)重后果[2]。肌紅蛋白(Myoglobin MYO)是AMI發(fā)生后最早可檢測(cè)的標(biāo)志物，在UAP的早期診斷及鑒別診斷中具有重要的臨床意義。因此，筆者對(duì)UAP患者血清MYO水平的聯(lián)合檢測(cè),同期檢測(cè)Hcy、CK、CK-MB的水平，旨在探討MYO水平變化對(duì)UAP診斷臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月至2013年6月期間在本院符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]標(biāo)準(zhǔn)確診為UAP的患者80例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，男性43例，女性37例(非月經(jīng)期)，年齡在36-78歲間，平均年齡為56.8±20.4歲，參照臨床Braunwald分級(jí)原則[4]，將實(shí)驗(yàn)組患者分為Ⅰ級(jí)28例、Ⅱ級(jí)26例和Ⅲ級(jí)26例，納入患者均排除嚴(yán)重先天性、高血壓性或風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病的干擾。選擇80例同期在我院進(jìn)行健康體檢且結(jié)果為健康的人設(shè)為對(duì)照組，其中男性38例、女性42例(非月經(jīng)期),年齡在35-79歲間，平均年齡為56.6±21.5歲。兩組納入對(duì)象的年齡、性別等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標(biāo)本收集

實(shí)驗(yàn)組在發(fā)病后3-24 h由專職護(hù)士抽取肘靜脈血3.0 ml于無任何防腐劑、抗凝劑及凝聚劑的真空生化管中，經(jīng)低速離心10 min，收集血清保存待測(cè)。健康體檢者為清晨空腹采集靜脈血，經(jīng)低速離心10 min，收集血清保存待測(cè)。所有標(biāo)本均要求非溶血、非黃疸和非脂血。

1.3 試劑

肌紅蛋白測(cè)定試劑盒、同型半胱氨酸測(cè)定試劑盒、肌酸激酶測(cè)定試劑盒、肌酸激酶同工酶測(cè)定試劑盒及配套校準(zhǔn)品和質(zhì)控品均由北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供。MYO、Hcy、CK、CK-MB的室內(nèi)質(zhì)控檢測(cè)均在控。

1.4 方法及儀器

嚴(yán)格按照說明書和儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范設(shè)置參數(shù)，由專業(yè)技術(shù)人員持證上崗操作。整個(gè)實(shí)驗(yàn)在奧林巴斯AU640全自動(dòng)生化分析儀上完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.6 ROC曲線分析

按照已有文獻(xiàn)[5]給出的方法進(jìn)行ROC曲線繪制，計(jì)算出ROC標(biāo)準(zhǔn)誤差和曲線下面積。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組及其分級(jí)的各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果分析

由表1可見，實(shí)驗(yàn)組患者的MYO、Hcy和CK濃度水平對(duì)于對(duì)照組均有顯著性升高，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而CK-MB的濃度水平與對(duì)照組比較，無顯著性差異(P>0.05)。針對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者按病情進(jìn)行的不同分級(jí)中可見，血清中MYO、Hcy、CK的濃度水平隨著患者病情的不斷加重而呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，各級(jí)所檢測(cè)結(jié)果與相應(yīng)對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)血清CK-MB的濃度水平與相應(yīng)對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅲ級(jí)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組檢測(cè)血清MYO、Hcy、CK、CK-MB和hs-CRP的結(jié)果比較

注：與對(duì)應(yīng)對(duì)照組結(jié)果比較，#P<0.05，￥P<0.05，*P<0.05，bP<0.05,aP>0.05.

2.2 ROC曲線分析

見表2。 通過MYO與 Hcy、CK和CK-MB的ROC曲線分析可見，這四種血清學(xué)指標(biāo)對(duì)于病情的診斷效率依次為MYO>Hcy>CK>CK-MB。

表2 MYO與 Hcy、CK和CK-MB的ROC曲線分析

3 討論

冠心病是目前最常見、危害最大的心臟疾患，是由種種原因如冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣變、管腔狹窄、心肌供血減少等所致[6，7]。在動(dòng)脈硬化初期，由于冠狀動(dòng)脈有較強(qiáng)的儲(chǔ)備能力，病人可無癥狀。但當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄<70%時(shí)，心肌血供減少尚可代償，休息時(shí)無癥狀，病人出現(xiàn)活動(dòng)后心肌供血不足，表現(xiàn)為心絞痛，繼而可出現(xiàn)UAP。病人UAP一旦發(fā)生，在一年內(nèi)約有20%左右的患者發(fā)展至AMI或死亡[8，9]。因而早期確定胸痛原因，明確UAP的診斷，對(duì)患者的預(yù)后有重要影響。MYO是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種高度靈敏、高度特異性地反映心肌損傷的血清標(biāo)志物，以檢測(cè)簡(jiǎn)便快速準(zhǔn)確而備受關(guān)注[10]。CK和CK-MB一直以來認(rèn)為是判斷心肌損傷的主要檢測(cè)手段，具有一定的臨床診斷價(jià)值。Hcy致冠心病的發(fā)病機(jī)制涉及許多環(huán)節(jié)，可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管活性物質(zhì)的分泌與釋放失衡，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，降低內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓能力，增加血液的凝固性，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成，促進(jìn)UAP的發(fā)生與發(fā)展[11]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的MYO、Hcy和CK濃度水平對(duì)于對(duì)照組均有顯著性升高，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而CK-MB的濃度水平與對(duì)照組比較，無顯著性差異(P>0.05)。針對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者按病情進(jìn)行的不同分級(jí)中可見，血清中MYO、Hcy、CK的濃度水平隨著患者病情的不斷加重而呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，各級(jí)所檢測(cè)結(jié)果與相應(yīng)對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)血清CK-MB的濃度水平與相應(yīng)對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅲ級(jí)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明當(dāng)患者發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，患者血清中的MYO、Hcy、CK 的濃度水平變化顯著，對(duì)于該疾病的診斷具有一定的指導(dǎo)意義，其隨著病情加重而濃度逐步升高的趨勢(shì)變化也對(duì)UAP患者的分級(jí)具有一定的臨床價(jià)值；而CK-MB在Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)UAP患者血液中釋放較少，無顯著性變化。

從病理生理學(xué)角度來講，心臟標(biāo)志物出現(xiàn)早晚與其細(xì)胞中存在部位和分子大小有關(guān)。標(biāo)志物分子量越小，越易透過細(xì)胞間隙至血液，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)高濃度物質(zhì)比核內(nèi)或線粒體內(nèi)物質(zhì)及結(jié)構(gòu)蛋白更早釋放入血[12]。四種血清學(xué)指標(biāo)中MYO分子量最小，僅17.8 kD，當(dāng)心肌和骨骼肌受損傷時(shí)，可最早從受損肌細(xì)胞釋放至血中。升高的幅度和持續(xù)時(shí)間與梗死面積和心梗程度密切相關(guān)，即患者血液MYO水平越高，提示心肌受損范圍越大,壞死程度就越嚴(yán)重。CK-MB和CK-MM是CK的兩種主要的活性型，其中骨骼肌中則以CK-MM為主。心肌主要以為CK- MB主，是目前臨床上診斷心肌損傷常用的心肌酶之一，但此酶檢測(cè)的特異性差、早期診斷(6 h內(nèi))靈敏度不高、診斷窗口時(shí)間較短等不足之處，其漏診的比例很大[13]。通過MYO與 Hcy、CK和CK-MB的ROC曲線分析可見，MYO的曲線下面積最大，標(biāo)準(zhǔn)差最小，說明MYO對(duì)于鑒別診斷UAP的效率要大于其他三種血清學(xué)指標(biāo)，建議臨床在診斷該疾病時(shí)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，可以將MYO和Hcy兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，以此來提高診斷的靈敏度，降低漏診率。另外從ROC曲線可以看出，MYO的曲線上升幅度較大，說明隨著患者病情程度加重，該指標(biāo)的活性有顯著性升高，也比較特異。

綜上所述表明，血清MYO可作為一種排除UAP患者發(fā)生心肌梗死的早期診斷檢測(cè)指標(biāo)，MYO水平的變化能為UAP疾病對(duì)識(shí)別高危患者、病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后等方面提供一定價(jià)值的參考依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]祝惠民.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:132-136.

[2]李秋海.不穩(wěn)定型心絞痛的臨床診斷與治療[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(4):55.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)·中華心血管雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295.

[4]萬 楠,孟冬婭,胡曉芳,等.超敏C反應(yīng)蛋白用于不穩(wěn)定型心絞痛住院患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(10)：1221.

[5]張克堅(jiān)，楊振華.應(yīng)用ROC曲線圖評(píng)價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床準(zhǔn)確性[J].江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，1999，17(2)：66.

[6]陳 啟,馬禮坤,孫向東,等.冠心病患者血清脂聯(lián)素、YKL-40水平的變化及其與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(4):361.

[7]曹瑞華,葉 平.血尿酸、高敏C反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸與冠心病相關(guān)性研究[J].解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志,2010(2):110.

[8]高美華,崔月麗,呂嬋.不同年齡組不穩(wěn)定型心絞痛患者臨床特點(diǎn)的調(diào)查分析[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013(2):160.

[9]劉 濤,魯 鋒,張學(xué)鋒.血尿酸和血清超敏C反應(yīng)蛋白對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者心臟意外事件的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2013,21(3):33.

[10]梁樹芬,郭存九,朱愛萍.不穩(wěn)定型心絞痛患者心臟肌紅蛋白測(cè)定的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)藥物與臨床,2009,9(9):874.

[11]王成凱,宋昌鵬,王有恒,等.對(duì)血漿同型半胱氨酸、高敏C反應(yīng)蛋白陽性的104例不穩(wěn)定型心絞痛患者心電圖ST段壓低的分析[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2013,0(7):669.

[12]鄧玉潔,王堅(jiān).心肌損傷標(biāo)志物在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(16):2034.

[13]鄭義龍.血清cTnT及CK-MB的含量變化與不穩(wěn)定型心絞痛患者突發(fā)事件臨床病理分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(16):2400.