妊娠羊產后出血血流動力學變化的初步研究

肖 歡，張震宇，劉崇東，邱 怡，魯 琦

(1.首都醫科大學潞河教學醫院，婦產科，北京 通州101100；2．首都醫科大學附屬北京朝陽區院 婦產科，北京100020)

產后出血是導致孕產婦死亡的主要原因之一，孕產婦特殊生理狀態，如血容量增加、血液呈高凝狀態等特性，使得產后出血具有出血迅猛、洶涌特點，加上臨床上對產后出血量的估計存在嚴重不足，肉眼粗略估計大大低估了產后出血量，容易導致產后出血診斷不及時、處理延遲，最終發展為失血性休克、DIC，多器官功能障礙，甚至圍產期子宮切除和孕產婦死亡。因此，對產后出血的識別、診斷、處理力求“提前一步”，以避免不良妊娠結局發生。

現階段,對于產后出血的診斷及治療均基于長期以來的臨床經驗，臨床研究多為系統回顧性研究，對于不干預狀態下發生的產后出血，血流動力學特點上尚屬空白。因妊娠特殊生理特點，以及產后出血臨床研究的倫理學限制，目前在該方面研究尚為空白。

目前尚無大型哺乳動物模型研究產后出血，我們通過制備孕羊產后出血模型，觀察產后出血導致失血性休克血流動力學變化特點，探討出血量與休克發生時機的關系。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 實驗動物

選取成年妊娠山羊7只，由北京順義區動物養殖中心提供，孕120-140 d，產后體重 (33.3) kg。其中5只自然產后24 h內，均無難產史；2只實施剖宮產分娩；產時出血平均80 ml，孕羊產仔數1-2只不等。

1.2 實驗動物的準備

實驗前孕羊禁食24-36 h。術前30 min肌注阿托品0.04 mg/kg；術前以2.0 mg/kg劑量實行麻醉誘導，綁定動物，氣管插管，機械通氣，吸入氧濃度為50%，潮氣量為10-15 ml/kg，頻率15-20次/min。實驗期間若動物躁動，則間斷給于丙泊酚0.2 mg/kg緩慢靜推維持淺麻醉。分離雙側股動脈，股動脈穿刺插管，一側接換能器監測動脈血，另一側備放血用；分離雙側股靜脈，插管，一側連接換能器監測中心靜脈壓，另一側備抽血采樣；操作完畢后連續監測血壓和中心靜脈。

剖宮產分娩孕羊上述步驟完成后，取右腹側部，備皮，碘伏消毒，縱切開皮膚12 cm，鈍性分離各肌層，剪開腹膜，將部分子宮角大彎牽引到切口外，于子宮角的大彎處作縱形切口，長10 cm，人工破水，羊水清亮，臀牽引拉出胎羊，檢查確認子宮內沒有其它胎羊后，人工剝離胎盤，可吸收線縫合子宮切口，放回腹腔。關閉腹膜和肌肉、皮膚層。手術過程30 min 內完成。試驗準備工作完成。

1.3 實驗方法

麻醉穩定，生命體征平穩，記錄實驗前時點(記為T0)各參數：肛溫，心率，血壓，中心靜脈壓；參照非孕期山羊血容量占體重8.3%標準，計算每只動物的血容量，每次失血量均為總血容量的10%(放血后，對應時點記為T1 ，T2，T3以此類推)，股動脈抽血放血，放血速度緩慢，時間控制在5-10 min內，放血結束后觀察20 min，待各項指標穩定后觀察記錄上述參數值；兩次放血時間間隔控制在45-60分鐘內，最后直至動物死亡。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 孕羊總體情況

未孕山羊的正常體溫38-40℃，收縮壓112-126 mmHg，舒張壓76-90 mmHg，心率70-80次/分[1]。本實驗7只孕羊放血前T0時點均值：體溫38.688±0.6512℃，平均動脈壓103.529 ±16.3214 mmHg，心率 144.4次/min、中心靜脈壓4.3 cmH2O，7只孕羊平均體重33.3 kg，平均10%平均失血量272.8 ml，平均死亡時間221.57 min，自放血至死亡總平均失血量約1230 ml，約占全血容量44.3%。見表1。

表1 孕羊產后出血過程參數變化

2.2 孕羊產后失血過程中平均動脈壓變化

通過對7只孕羊每次血容量10%定量放血，觀察產后失血過程中各時點監測數值，采用單因素的方差分析，提示P<0.05，各個時點觀察值均有顯著統計學差異，提示不同時點的平均動脈壓值不全相同；進一步兩兩比較，相鄰兩組：T0與T1組，T1與T2組，T2與T3組，T3與T4組均值差分別為18.96、13.28、29.52、12.4，提示T3與T2比較差異具有極顯著性，提示動物模型失血30%時平均動脈壓較前顯著下降(圖1)。

2 .3 孕羊產后失血過程中中心靜脈壓變化

通過對7只孕羊每次血容量10%定量放血，觀察產后失血過程中各時點監測CVP數值，采用單因素的方差分析，提示P<0.05，各個時點值均有顯著統計學差異，提示不同時點的中心靜脈壓值不全相同；進一步兩兩比較，相鄰兩組：T0與T1組，T1與T2組，T2與T3組，T3與T4組均值差分別為0.429、0.714、1、1，提示隨失血量逐步增加，中心靜脈壓逐漸下降(圖2)。

2 .4 孕羊產后失血過程中心率變化

通過對7只孕羊每次血容量10%定量放血，觀察產后失血過程中各時點監測P數值，采用單因素的方差分析，提示P<0.05，各個時點值均有顯著統計學差異，提示不同時點的心率不全相同；隨著失血量增加，心率逐漸加快，失血量達30%時達頂峰，此后隨失血量繼續增加，心率迅速下降(圖3)。

2.5 孕羊產后失血過程中體溫變化

通過對7只孕羊每次血容量10%定量放血，觀察產后失血過程中各時點監測T數值，采用單因素的方差分析，提示P<0.05，各個時點值均有顯著統計學差異，提示不同時點的中心靜脈壓值不全相同；進一步兩兩比較，相鄰兩組：T0與T1組，T1與T2組，T2與T3組，T3與T4組均值差分別為0、0.3375、1.2750、0.7464，提示隨失血量逐步增加，體溫逐漸下降，在T2-T3階段體溫下降顯著(圖4)。

圖1孕羊產后失血過程中各階段平均動脈壓均值圖

圖2孕羊產后失血過程中各階段中心靜脈壓均值圖

圖3孕羊產后失血過程中各階段心率均值圖

圖4孕羊產后失血過程中各階段體溫均值圖

3 討論

3.1 建立大型動物產后出血模型的必要性及可行性

產科失血性休克是指在妊娠與分娩期因大量失血所導致急性有效循環量不足,機體血流動力學發生急劇變化,全身組織器官血液灌流急劇減少,組織細胞無氧代謝,細胞損傷而產生的臨床綜合征,若監測與處理不當可發生多器官功能障礙,最終患者死亡,是產科失血的嚴重并發癥之一，為孕產婦死亡的首要原因[2]。產后出血處理的最佳方法其實是要強調早期診斷,早期處理，但是在臨床實踐中,出于孕產婦代償能力強及出血的隱匿性，產后出血往往會被忽視,病情估計不足，臨床并發癥嚴重。

現階段產后出血血流動力學變化特點多參照非妊娠狀態診斷、救治，同時受限于醫學倫理學，目前無產后出血病理特點的研究，相關國內外大型動物實驗亦為空白。現階段采用妊娠動物研究產后出血尚屬新的領域，我國的余艷紅等[3-4]，在建立孕期非控制性失血性休克孕兔模型的基礎上,對產后出血休克早期的液體復蘇時機、液體復蘇方法與原則等作了相關的研究探索,但該研究僅限于失血性休克的救治，對出血量與病理特點關系未涉及。目前國內外尚無與人類生理特點、血流動力學等相接近的較大妊娠哺乳動物實驗用于該課題研究，較小型動物如兔、大鼠等動物體重小，休克代償較人類弱，相比之下，羊的體重與人類相接近，且在解剖學、生理學方面相似，故制造孕羊失血性休克模型不失為一種理想的產后出血模型。

3.2 產后出血血流動力學特點及臨床意義

產后出血導致機體有效循環血容量減少，失血性休克導致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內毒素易位，最終導致MODs。

失血早期，機體興奮交感神經-腎上腺軸，兒茶酚胺類激素釋放增加并選擇性地收縮皮膚、肌肉及內臟血管以保存體液，維持灌注壓，保證心、腦等重要器官的血液灌流，此時稱為代償期，若出血進一步增加，則機體逐漸失去代償能力，進入不可逆階段。休克的發生發展經歷代償期、失代償期和難治期三個不同階段。微循環障礙是休克發生的病理生理基礎。在代償期和失代償期如果得到及時處理，休克可以糾正，結局良好；進人休克難治期，則后果嚴重；子宮切除是難治性產后出血常常采取的措施，但臨床上對于子宮切除的時機和指征無明確規定，2005年歐洲妊娠期心肺復蘇的救治指南中指出：復蘇過程中子宮出血控制應遵循一定保守治療程序，治療效果不佳方可考慮子宮切除[5]；劉鋒等對于圍生期子宮切除70例分析[6]研究發現，子宮切除的患者產后出血量>1 500 ml占9 4．29%(66/70)，絕大多數是在失血量超過1 500 ml經保守治療無效危及產婦生命的情況下切除子宮。如何在搶救中“提前一步”，制定及時的搶救措施，則對產后出血的監測提出了更高的要求。

臨床上最簡單實用的監測方法便是血壓及心率監測，心率加快通常是休克的早期診斷指標之一，但是心率不是判斷失血量多少的可靠指標，實驗中孕羊產后T0心率較非孕期標準明顯增快，考慮與孕期代償增加有關，該數據與楊森等人胎羊動物觀測心率一致[7]。失血初期，隨失血量增加心率逐步增加，失血量達30%時心率達最快，提示休克代償期，隨失血量再次增多，心率驟降，提示進入休克失代償期，由此可看到臨床上產后出血患者若發生心率加速，血壓尚正常，此時應警惕低血容量的可能，應迅速建立有效靜脈液路，補充血容量；動脈血壓是臨床上常用而十分有效血液循環量監測的重要指標,其收縮壓主要反映心肌收縮性和心排血量，而舒張壓則主要反映外周血管阻力；CVP是反映右心前負荷及右心功能,同時也反映血容量、回心血量及右心室排血功能之間的動態變化指標；本實驗顯示，動物模型出血量為血容量30%前，血壓下降不明顯，曲線可見下降平緩，出血大于30%后血壓驟降，提示休克進入失代償期，通過對失血過程中血流動力學的初步觀察研究。我們認為當產后出血量30%內，血容量5 000 ml的孕婦失血小于1 500 ml，機體對失血仍有代償能力，若能及時明確失血原因對癥處理，補充血容量，則可以糾正休克，若出血搶救不利，出血大于血容量30%后提示機體對休克失去代償能力，可能導致難治性休克發生。

本動物實驗尚存在一定局限型，如丙泊酚麻醉的影響導致試驗整體血壓水平的降低，動物躁動造成血壓及心率一過性升高，故實驗中盡量減少麻醉藥物用量，推注藥物緩慢，若出現參數波動大時，觀察15-20分鐘后，待其穩定，力求把影響因素降至最低；影響本實驗的另一個因素則是放血速度，臨床上產后出血速度不一，如前置胎盤洶涌出血，短期失血量可達20%-30%；宮縮乏力型產后出血則出血緩慢，本實驗具有一定局限性；但孕羊產后出血的動物模型，易復制，血流動力學監測結果類似人類，仍然不失為一種好的產后出血動物模型。通過對孕羊產后出血血流動力學初步的研究，為臨床產后出血救治提供一定的參考，為后續研究產后出血奠定基礎。

參考文獻：

[1]王春田.基礎醫學實驗動物操作基本技能[M]．北京：中國醫藥科技出版社，2009：21．

[2]Christopher BL.A text book of postpartum hemorrhage [M] UK：Sapiens Publishing，2006：2-11.

[3]余艷紅，趙克森，龔時鵬．孕兔失血性休克模型的建立[J]．中華圍產醫學雜志,2004,10(3):162.

[4]龔時鵬， 余艷紅，陳 莉．限制性輸液復蘇孕兔失血性休克對腎功能影響的研究[J]．現代婦產科進展,2007,16(3):191.

[5]Soar J，DE akin CD，Nolan JP，et a1．European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005．Section 7．Cardiac arrest in special circumstances[J]．Resuscitation， 2005，67(1)：S135．

[6]劉 鋒，漆洪波．圍生期子宮切除70例臨床分析[J]．實用婦產科雜志，2012，28(8)：674．

[7]楊 森，華益民．胎羊宮內心臟介入手術后孕羊早產相關因素分析[J]．試驗動物與比較醫學,2010,30(2):77.