伴有乳頭溢液乳腺癌與導管內乳頭狀瘤的乳腺導管造影診斷

歐陽偉，夏薇，楊文忠，王孝英

·乳腺影像學·

伴有乳頭溢液乳腺癌與導管內乳頭狀瘤的乳腺導管造影診斷

歐陽偉，夏薇，楊文忠，王孝英

目的總結分析伴有乳頭溢液乳腺癌以及導管內乳頭狀瘤的乳腺導管造影X線表現，評價兩者的診斷與鑒別診斷價值。方法回顧性分析經手術和病理證實的23例乳腺癌和36例乳腺導管內乳頭狀瘤患者的乳腺導管造影檢查影像資料。結果乳腺癌導管造影主要表現為分支導管內不規則的充盈缺損伴導管壁破壞、導管阻塞中斷、“潭湖征”等較為典型的征象；導管內乳頭狀瘤的導管造影主要表現為大導管內光整的充盈缺損，導管壁多無破壞，并伴有導管擴張以及導管扭曲。乳腺瘤與乳頭狀瘤在充盈缺損、導管壁破壞、導管完全中斷、導管擴張以及“潭湖征”等X線征象上差異有統計學意義(P<0.05)。乳腺導管造影診斷伴有乳頭溢液乳腺癌和乳頭狀瘤的符合率分別為78.3%和80.1%。結論不規則的充盈缺損伴導管壁破壞、導管阻塞中斷、“潭湖征”等征象及發生部位上乳腺癌和乳腺導管內乳頭狀瘤兩者各有特點，是診斷和鑒別診斷的重點。

乳腺腫瘤；乳頭狀瘤；體層攝影術，X線計算機

隨著非離子型對比劑的廣泛使用，乳腺導管造影在診斷臨床有乳頭溢液乳腺疾病中的地位和價值越來越高。伴有乳頭溢液的乳腺癌和導管內最多見的良性占位病變——導管內乳頭狀瘤的造影表現有何差異，它們之間怎樣鑒別，是本文研究的目的。本文總結分析伴有乳頭溢液乳腺癌以及導管內乳頭狀瘤的乳腺導管造影X線表現，旨在探討兩者的診斷及鑒別診斷價值。

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2006年9月-2011年12月間行乳腺導管造影的328例患者，發現導管內占位病變者113例，其中23例乳腺癌和36例乳腺導管內乳頭狀瘤經手術和病理證實。

23例乳腺癌患者均為女性，年齡32～71歲，32～50歲9例，51～71歲14例。23例均有乳頭溢液，均為單側乳房單孔溢液，包括血性溢液15例、漿液性溢液7例(棕褐色、黃色溢液)及乳汁樣溢液1例；單純溢液無腫塊者18例，溢液并腫塊者5例。36例乳腺導管乳頭狀瘤患者均為女性，年齡28～72歲，28～50歲24例，51～72歲12例；36例均伴有乳頭溢液，均為單側乳房單孔溢液，包括血性溢液19例、漿液性溢液13例及乳汁樣溢液4例，臨床均觸及不到腫塊。

2.乳腺導管造影方法

乳腺導管造影采用芬蘭PLANMED SOPHIE鉬靶機，富士CR系統。患者常規先攝乳腺軸位(craniocaudal,CC)和內外斜位片(mediolateral obliqde，MLO)，仰臥于檢查床，無菌操作，乳頭乳暈區常規消毒鋪巾，輕壓乳暈區，見有少量溢液自乳腺導管開口溢出，即為欲選擇造影之乳腺導管的開口。原則上多孔溢液的都應該分別插管進行造影檢查，采用1 ml注射器(5號鈍口針頭)，抽吸對比劑(碘海醇注射液，北京北陸藥業)后排空管內空氣，輕柔緩慢插入溢液孔，進針0.3～1.0 cm，注入對比劑要緩慢，對比劑的注入量因患者感覺而定，通常為0.8～1.0 mL。造影片體位與平片一致。參照美國放射學會的乳腺影像報告及數據系統分型標準進行讀片。

3.病理資料

于本院病案室追蹤本組50例(乳腺癌20例、導管內乳頭狀瘤30例)患者的病理資料，9例(乳腺癌3例、導管內乳頭狀瘤6例)外院手術者的資料來源于電話追蹤。

4.統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。采用Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 女，51歲，乳腺癌患者。a) 頭尾位片可見二、三級導管內較大的不規則充盈缺損(箭)；b) 內外斜位片可見二、三級導管見較大的不規則充盈缺損(箭)，導管壁破壞。圖2 女，48歲，浸潤性導管癌患者。a) 軸位片示外上象限類圓形充盈缺損，對比劑“潭湖狀”充盈(箭)；b) 內外斜位片可見外上象限類圓形充盈缺損，對比劑“潭湖狀”充盈(箭)。圖3 女，44歲，浸潤性導管癌。軸位片可見導管失去正常結構，對比劑外溢明顯，呈“潭湖狀”充盈，乳腺內還可見高密度不規則結節。圖4 女，48歲，乳腺癌導管破壞和導管中斷。a) 軸位片可見主導管內不規則充盈缺損(箭)，占據整個導管，管壁破壞呈蟲蝕狀，分支導管未顯影；b) 內外斜位片可見主導管內不規則充盈缺損(箭)，占據整個導管，管壁破壞呈蟲蝕狀，分支導管未顯影。圖5 女，39歲，導管內乳頭狀瘤。a) 軸位片可見一、二級導管內較光滑充盈缺損(箭)，管壁無破壞，無對比劑外溢，伴多只導管擴張; b) 內外斜位片可見一、二級導管內較光滑充盈缺損(箭)，管壁無破壞，無對比劑外溢，伴多只導管擴張。圖6 女，43歲，導管內乳頭狀瘤。a) 軸位片可見一、二級導管內較光滑充盈缺損(箭)，管壁無破壞，無對比劑外溢，分支導管正常；b) 內外斜位片可見一、二級導管內較光滑充盈缺損(箭)，管壁無破壞，無對比劑外溢，分支導管正常。

結果

1.乳腺導管造影表現

病變發生或累及的范圍：23例乳腺癌中7例(30.4%)病變累及主乳管和一級分支導管，16例(69.6%)病變累及二、三級分支乳管。36例乳頭狀瘤中31例(86.1%)病變位于主乳管和一級分支導管，5例(13.9%)病變位于二、三級分支乳管。統計學分析顯示兩者在發病部位上差異有統計學意義(P<0.05)。

X線征象： 23例乳腺癌中，導管造影表現為導管內不規則充盈缺損(圖1)17例(73.9%)，光滑規則充盈缺損6例(26.1%)；導管壁破壞18例(78.3%)，導管擴張7例(30.4%)，導管狹窄9例(39.1%)，另外導管受侵蝕對比劑外溢形成間質內“潭湖狀”充盈(圖2、3)9例(39.1%)，鉬靶平片還可見不規則分葉狀腫塊3例(13.0%)，造影可見導管受腫瘤侵蝕，導管受壓中斷。彌漫性多形性微鈣化伴正常導管2例(8.7%)，導管完全中斷(圖4)15例(65.2%)。

36例乳腺導管內乳頭狀瘤中，導管造影表現為導管內充盈缺損36例，其中光滑規則充盈缺損(圖5、6)29例(80.6%)，不規則充盈缺損7例(19.4%)；導管壁破壞10例(27.8%)，導管完全中斷8例(22.2%)，導管擴張21例(58.1%)。統計學分析顯示乳腺癌與乳頭狀瘤在充盈缺損、導管壁破壞、導管完全中斷、導管擴張以及“潭湖征”等X線征象上差異有統計學意義(P<0.05，表1)，是重要的鑒別點。筆者回顧性研究乳腺導管造影結果和手術病理結果，得出本組乳腺癌和導管內乳頭狀瘤的診斷符合率分別為78.3%和80.1%(表2)。

2.23例乳腺癌的病理類型

23例乳腺癌中，小葉原位癌2例(8.7%)，導管內癌3例(13.0%)，乳頭狀癌5例(21.7%)，浸潤性導管癌13例(56.5%)，其中非浸潤癌5例(21.7%)。

表1 乳腺癌與乳頭狀瘤導管造影征象分析 (例)

表2 乳腺癌和導管內乳頭狀瘤的乳腺導管造影診斷結果 (例)

討論

1.伴有乳頭溢液乳腺癌的病理及乳腺導管造影診斷

引起乳頭溢液乳腺癌的病理組織學類型主要為病變起源于乳腺導管上皮的乳腺癌，在乳腺導管原位癌和導管內癌等早期階段即可出現乳頭溢液癥狀，乳腺浸潤性導管癌和乳頭狀癌亦可在疾病的2期侵犯導管出現乳頭溢液[1]，這類乳腺癌中大部分臨床觸摸不到腫塊。伴有乳頭溢液乳腺癌由于腫瘤大多位于導管內，病灶較小，鉬靶平片檢查很難發現有價值的征象，而導管造影診斷側重于導管被腫瘤破壞的改變。本組研究23例乳腺癌中小葉原位癌2例，導管內癌3例，乳頭狀癌5例，浸潤性導管癌13例，其中非浸潤癌5例，早期乳腺癌占22%(5/23)。

乳腺導管造影主要征象：①不規則充盈缺損。本組研究中有17例病理上大部分是浸潤性癌，呈不規則生長，侵犯間質。但非浸潤性癌如小葉原位癌和導管內癌僅局限于導管的基底膜內，不侵犯間質，只形成小的充盈缺損，與良性占位病變不易鑒別，本組有4例誤診為導管內乳頭狀瘤；②導管壁破壞以及“潭湖征”。惡性腫瘤浸潤性生長到一定階段，已經突破基底膜向外生長造成導管壁破壞，凹凸不平，呈蟲蝕樣改變，對比劑進入間質即呈潭湖狀彌散分布，即“潭湖征”[2]。本組研究中9例發現“潭湖征”，其中7例為浸潤性導管癌，“潭湖征”作為診斷浸潤性導管癌的重要征象需與注射對比劑壓力過大或針頭穿破導管壁，導致對比劑進入間質形成片狀充盈相鑒別，此時患者疼痛感明顯，充盈區也較為局限，導管無僵直、毛糙不平征象；③導管完全性中斷。腫瘤導管內增生性生長可造成導管的完全中斷，本研究有15例導管完全中斷，與良性導管內占位性病變有明顯差異；④腫瘤造成導管狹窄或擴張。如果導管內有癌栓形成使管腔變窄，則對比劑呈鼠尾狀充盈；如果腫瘤局限在管內生長不破壞導管壁，則會造成導管不同程度擴張。

2.導管內乳頭狀瘤病理以及乳腺導管造影診斷

導管內乳頭狀瘤多位于乳頭或乳暈下的大導管內，邊界清楚，無纖維性包膜，多為單發。由導管上皮細胞及間質增生形成的乳頭狀腫物突入由擴張導管圍成的腔內，以纖維組織和血管構成乳頭的軸心，外面被覆1～2層立方或柱狀上皮細胞[3]。乳腺導管造影表現為主導管以及一級分支導管內局限性圓形或卵圓形充盈缺損，表面光滑，由于其生長緩慢，更容易引起導管擴張。本研究36例導管內乳頭狀瘤中31例位于主乳管和一級分支導管，29例表現為導管內光滑的充盈缺損，導管壁大多無破壞，但是大的乳頭狀瘤也可造成導管壁破壞。乳頭狀瘤還有一個重要伴隨征象是導管擴張，本組21例伴有不同程度的導管擴張，瘤體越大及生長時間越長，導管擴張的程度就越重。“潭湖征”在乳頭狀瘤的造影表現中是很少見的征象，本組僅1例，為乳頭溢液時間較長的患者，手術可見直徑為1.5cm的乳頭狀瘤，腫塊破壞了導管壁。

3.伴有乳頭溢液乳腺癌與導管內乳頭狀瘤的鑒別診斷

在國外的一些回顧性研究中，乳腺導管造影對鑒別導管內良惡性占位性病變的價值是存在爭議的。有些學者認為乳腺導管造影診斷導管內占位性病變有很高的靈敏度，但鑒別病變的良惡性則比較困難[4]。另一些學者則認為，根據導管內充盈缺損的特點、導管有無阻塞與擴張以及病灶發生的位置等X線征象，乳腺導管造影對鑒別導管內占位性病變的良惡性具有重要價值[5]。筆者認為除早期乳腺癌外，浸潤性癌一般會出現破壞性改變，而導管內乳頭狀瘤主要局限于導管內生長，基本不會出現破壞性改變，根據兩種疾病的病理以及乳腺導管造影表現，筆者認為以下征象具有重要鑒別診斷價值：①發病部位。乳腺癌主要累及二、三級分支乳管，而乳頭狀瘤多累及主乳管和一級分支導管，這也是很多學者的共識；②充盈缺損的特點。乳腺癌的充盈缺損多為不規則的，乳頭狀瘤則多為光滑的、規則的，但是早期導管內癌不易與乳頭狀瘤鑒別，本組有4例誤診，值得重視；③導管壁破壞——“潭湖征”。這是筆者認為最具特征的鑒別診斷點，出現“潭湖征”的多為浸潤性導管癌，本研究中有5例表現為“潭湖征”的乳腺癌可捫及腫塊，而乳頭狀瘤患者中僅1例出現此征象，此例患者病程長，瘤體較大，出現了導管壁的破壞；④導管擴張程度。本組21例乳頭狀瘤伴有不同程度的導管擴張，而且擴張程度與瘤體大小呈正相關，而乳腺癌伴隨擴張較少，擴張程度也較輕。筆者對上述X線征象進行了統計學分析，發現以上征象在乳腺癌與乳頭狀瘤中差異有統計學意義(P<0.05)。

4.乳腺導管造影診斷價值評價

乳腺導管造影檢查對乳頭溢液乳腺疾病具有重要的診斷價值。文獻報道乳腺導管造影檢查的診斷符合率各不相同，Okazaki等[6]報道乳腺造影檢查對乳腺癌、乳頭狀瘤的診斷符合率分別為83.7%和81.8%；Hans等[7]報道乳腺造影檢查診斷乳腺癌、乳頭狀瘤的符合率分別為82.2%和85.3%。本組研究中，乳腺造影檢查對乳腺癌、乳頭狀瘤的診斷符合率分別為78.3%和80.1%，由此可見乳腺導管造影是對乳腺導管內占位性疾病進行診斷與鑒別診斷的重要檢查方法，兩種病變的不同影像表現可作為鑒別診斷的重要依據。

[1]Chung SY，Lee KW，Park KS，et al.Breast tumors as- sociated with nipple discharge:correlation of findings on galactography and sonography[J].Clin Imaging,1995,19(5):165-171.

[2]胡永升.現代乳腺影像診斷學[M].北京:科學出版社,2001：232-233.

[3]付麗,傅西林.乳腺腫瘤病理學[M].北京:人民衛生出版社,2008：125-126.

[4]Dinkel H,Trusen A,Gassel AM,et al.Predictive value of galactographic patterns for benign and malignant neoplasms of the breast in patients with nipple discharge[J].Br J Radiol,2000,73(3):706-714.

[5]Peter J,Thalhammer A,Jacobi V,et al.Galactography:an important and highly effective procedure[J].Eur Radiol,2003,13(7):1744-1747.

[6]Okazaki A,Hirata K,et al.Nipple discharge disorders:current diagnostic,management and the role of fiberductoscopy[J].Eur Radiol，1999,9(3):583-590.

[7]Hans P,Thomas M,et al.Galactography and exfoliative cytology in women with abnormal nipple discharge[J].Dinkel,2001,97(4):625-629.

(收稿日期：2013-06-20 修回日期：2013-12-17)

北京大學第三醫院骨肌系統影像高級培訓班通知

為促進影像專業醫師之間的學術交流，提高骨肌系統疾病的診斷水平及檢查規范，北京大學第三醫院放射科將舉辦國家級繼續教育項目“骨肌系統影像高級培訓班”(2014-09-01-029國)。學習內容包括脊柱、關節、肌肉軟組織疾病的影像診斷、檢查規范及新技術應用。屆時將邀請多名骨關節領域資深專家進行精彩講座。學習結束后頒發國家級繼續醫學教育證書，學分6分。

時間：2014年7月26日至7月27日

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聯系人：姚學會 電話 15611908511 王鳳超，電話 15611908512

E-mail：fangsheke5088@126.com

Galactographicdiagnosisofbreastcancerwithnippledischargeandintraductalpapilloma

OU Yang-wei,XIA Wei,YANG Wen-zhong,et al.

Department of Radiology,Matemal and Child Health Care Hospital of Hubei,Wuhan 430071,P.R.China

Objective:To analyze the galactographic features in breast cancer with nipple discharge and intraductal papilloma,and to assess their diagnostic value and differential diagnostic value.MethodsA retrospective study was performed to analyze the galactographic features of 23 surgically and pathologically proved breast cancer and intraductal papilloma during September 2006 to November 2011.ResultsGalactographic features of breast cancer：There were irregular intraductal filling defects with ductal wall destruction and ductal obstruction in the peripheral ducts.Galactographic features of intraductal papilloma：there were smooth intraductal filling defects without wall destruction of the main duct,and ductal dilatation and torsion.ConclusionThe above mentioned differences in galactographic patterns such as location and changes of duct wall and lumen,in breast cancer and intraductal papilloma have their own characteristics which serves as the key to the diagnosis and differential diagnosis.

Breast neoplasms；Papilloma; Tomography,X-ray computed

2013-12-09

2014-01-14)

430070 武漢，湖北省婦幼保健院放射科

歐陽偉(1972-)，男，湖南衡東人，碩士，主治醫師，主要從事乳腺疾病影像診斷工作。

R737.9; R814.3

A

1000-0313(2014)05-0533-04