鉆孔引流術與小骨窗開顱術治療高血壓大腦皮層下出血的療效比較

王育勝 黃正華 蔡少明 邱平華

揭陽市人民醫院神經外科，廣東揭陽 522000

高血壓腦出血是臨床上較為常見的出血性卒中，其病情兇險，致殘率、致死率較高，嚴重威脅人類生命安全，且極易遺留后遺癥影響患者日常生活。隨著人類生活方式的改變，目前高血壓病的發生率日趨增長，高血壓大腦皮層下出血在老年患者發病率也逐漸升高，目前臨床上對高血壓大腦皮層下出血的治療，若為較少量出血（一般出血量＜30 mL），可通過藥物保守治療；若大腦皮層下出血量＞30 mL，則需行手術治療，搶救生命[1-2]。傳統的開顱術，其創傷較大，并發癥多，目前臨床越來越多應用鉆孔引流術與小骨窗開顱術來清理血腫，治療高血壓大腦皮層下出血，其明顯減少了并發癥的發生率，同時提高了患者生活自理能力[3]。現分析2009年1月—2012年12月間該院收治的50例高血壓大腦皮層下出血住院患者的臨床資料，進一步探討鉆孔引流術在高血壓大腦皮層下出血臨床治療的可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院住院高血壓腦出血患者50例。所有入組患者年齡為50～70歲，既往均有高血壓病史，入院時患者收縮壓多高于180 mmHg，經頭顱CT 確診為大腦皮層下出血，出血量為30～60 mL，排除外傷性出血。鉆孔引流術治療組和小骨窗開顱治療組各25例，兩組患者的年齡、性別、出血量、出血部位、術前神經功能缺損程度及術前生活自理能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

組別鉆孔組開顱組P 值平均年齡（歲）56.12±10.97 55.84±10.53＞0.05出血量（mL）45.78±8.42 45.962±7.98＞0.05 GCS 評分 術前SSS 評分12.18±5.46 11.74±5.12＞0.05 9.89±1.78 9.75±1.71＞0.05

1.2 治療方法

兩組患者均簽署知情同意書，盡早實施手術治療，對于病情穩定的患者，可推遲手術至發病6h實施，患者術后均轉至監護病房。具體手術方法：鉆孔引流術：術前以CT 定位，將血腫最厚處作穿刺點。患者頭皮取直切口，長度大約4 cm。以電鉆于顱骨鉆孔，之后“十”形將硬腦膜切開。電凝硬腦膜和皮質血管，將12號腦室外引流管放置在血腫腔中心處，將引流管的遠端連接上10 mL 規格注射器。慢慢抽吸顱內血腫，通常首次抽吸不能大于血腫總量2/3，防止血腫腔內形成驟降壓力導致再次出血。術后隔天復查CT，定位殘余血腫量和引流管部位，酌情實施調整。若殘余血腫量多，在引流管中灌注藥物尿激酶，劑量在20 ×103～40 ×103U，1～2次/d。每次在閉管2h之后開放， 連接引流袋自行引流。待CT 顯示血腫殘量＜10 mL 則可拔管。通常置管3～5 d。小骨窗開顱術：術前以CT 定位，對頭皮做一小面積弧型切口，做面積約3 cm×3 cm的骨窗，十字形剪開硬腦膜，對腦內血腫進行腦針穿刺探查，皮層缺口＜2 cm，避開功能區，清除血腫的60%以上，手術過程使用顯微鏡，留置引流管，縫合硬腦膜。

1.3 評價指標

①使用SSS(中風量表)[4]測定術前及治療14 天時兩組患者的神經功能改善情況；②采用Rankin量表（MRS）[5]測定治療14 天及治療3個月時兩組患者的日常生活能力恢復情況；③治療3個月時的日常生活能力恢復情況評價，分別采用Barthel 指數表和MRS 評分[6]；④記錄患者死亡及并發癥情況。

1.4 統計方法

采用SPSS17.0 數據軟件對所得數據進行統計學分析，計數資料采用 χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者的并發癥及死亡情況

鉆孔引流術在呼吸道感染、消化道出血、電解質紊亂、再出血并發癥方面明顯低于小骨窗開顱組，差異有統計學意義（P<0.05）；小骨窗開顱組并發癥發生率明顯高于鉆孔引流術，差異有統計學意義（P<0.05）；住院期間，鉆孔引流術有1例死亡，小骨窗開顱組有1例死亡，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療

14d及治療3個月時的SSS評分、MRS評分和Barthe1指數比較治療14 d時，兩組患者SSS量表及MRS量表均差異無統計學意義（P>0.05）；術后3個月時，鉆孔組患者MRS量表及Barthe1指數優于開顱組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

高血壓腦出血的發病率、病死率及致殘率均較高，在存活者中也有許多患者遺留有后遺癥[7]。腦出血后血腫對腦組織損傷機制可能是：①由于血腫直接擠壓腦組織，導致局部微血管缺血性改變，血腫周圍腦組織出現水腫、壞死，出現相應功能障礙；②顱內壓升高，影響腦血流，致腦組織供血不足；③血凝塊釋放的血管活性物質，如激肽、組胺及5-羥色胺等引起局部腦組織的缺血缺氧[8]。對于高血壓大腦皮層下出血，如出血量大于30 mL的中重度出血，臨床多需給予手術治療，如何選擇合適的手術方式，降低病死率及致殘率，無疑是該類患者預后及康復的重要因素。

該研究通過對50例高血壓大腦皮層下出血患者采取微創鉆孔引流術與小骨窗開顱術的療效比較，結果顯示，治療后14 d，日常生活能力及神經功能缺損程度兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05），并發癥發生率開顱組明顯高于鉆孔組（P<0.05）；治療后3個月，患者自理能力評分Barthel 指數及MRS量表測評，鉆孔組明顯優于開顱組（P<0.05）。鉆孔組與開顱組在死亡率方面無明顯差異。鉆孔組在呼吸道感染、消化道出血、電解質紊亂及再出血方面的發生率明顯低于開顱組（P<0.05）；顱內感染、腎功能衰竭、心衰及尿道感染的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。由于大腦皮層下出血量＜60 mL的患者，其血腫一般較局限、較集中，改類患者顱內壓尚在代償范圍內，無論行開顱手術或行鉆孔引流術均有可能清除大部分血腫，一旦得到部分減壓后其腦受壓即及時得到解除[9]，所以微創組與開顱組在死亡率方面無明顯差異。而術后并發癥及術后3個月自理能力鉆孔組與開顱組有明顯差異，這可能是由于小骨窗開顱術在清除血腫時，常需在氣內全麻下進行，該術式持續時間長，腦組織暴露面積大，且術中出血多，不利于術后病情恢復，該治療組患者術后較易出現呼吸道感染、消化道出血、電解質紊亂等并發癥；而鉆孔引流術多在復合麻下，甚至有一部分患者在局麻下進行手術，手術往往能在數分鐘內一步到位將引流管置入血腫腔，相對而言，該類手術操作簡便，耗時短，腦組織暴露面積小，術中出血少，有利于病情恢復及降低術后并發癥。另外，由于小骨窗開顱術在清除血腫時，手術由于牽拉刺激患者腦組織，出現腦組織損傷水腫壞死，相應功能障礙。而鉆孔引流術在定位操作過程中盡可能遠離腦皮層血管以及功能區域，置管完成后即可引流患者顱內血腫，減小顱內壓，防止大腦進一步發生毒性反應[10]，手術結束之后以尿激酶溶解血腫，將血腫排出體外，最終降低損害，有利于患者長期病情恢復及降低再出血風險。

表2 兩組患者的并發癥情況比較[n（%）]

表3 兩組患者不同時點的各項評分比較（±s）

表3 兩組患者不同時點的各項評分比較（±s）

組別鉆孔組開顱組tP術前12.18±5.46 11.74±5.12 0.01>0.05 SSS量表術后14 d 29.57±6.23 29.19±5.92 0.51>0.05差值17.39±3.24 17.45±3.18 0.00>0.05術后14 d 4.01±0.39 3.97±0.32 0.37>0.05 MRS量表術后3個月1.55±1.09 2.39±1.14 6.72<0.05差值3.62±0.83 1.58±0.81 5.61<0.05 Barthe1 指數術后3個月82.94±18.59 66.86±20.98 10.83<0.05

綜上所述，鉆孔引流血腫術較小骨窗開顱血腫清除術的并發癥少，后遺癥少，生活能力恢復好，創傷小，更易被接受。但影響并發癥及生活自理能力恢復的因素，除了客觀的手術方式不同外，與術者手術操作熟練程度、無菌觀念及手術時機等也有密切聯系。

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