頸內靜脈穿刺新進針點的臨床觀察

張為民 申偉林 張 帥 孫杰峰 郭炤良 靳 菲 王志旗 王聚民

1) 解放軍91 中心醫院麻醉科 焦作 454150 2) 解放軍91 中心醫院ICU 室 焦作 454150

中心靜脈置管術，特別是右側頸內靜脈置管術已廣泛應用在心胸外科手術及其他重大手術中，具有重要的臨床意義。但頸內靜脈穿刺存在誤穿動脈、胸膜腔，損傷神經等風險，因此提高一次穿刺置管成功率，避免嚴重并發癥發生很重要。本文旨在觀察一種新的頸內靜脈穿刺置管途徑的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009 －020 －2013 －02 間擇期行全身麻醉下心臟直視手術患者80例，年齡18 歲～75 歲，男36例，女44例，體重45～90 kg，按穿刺方法不同隨機分為兩組，A 組:新進針點置管;B 組:傳統中路頸內靜脈置管。每組40例，兩組患者性別比、年齡、體重等基本資料對比，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 穿刺置管方法 兩組患者均在全麻誘導后選擇右側進行穿刺置管，穿刺體位均為患者去枕平臥，肩下墊一10 cm 厚肩墊，頭部以矢狀軸左轉30°～40°，充分暴露右側頸部，頭部降低10°～30°，使頸內靜脈充盈利于穿刺。A 組按新的進針點行頸內靜脈穿刺置管，進針點為甲狀軟骨上緣的頸部皮紋與右側胸鎖乳突連線的交點，針尖朝向右胸鎖關節，進針角o 與皮膚40°～50°，邊進針邊回抽，見回血后壓低針身;B 組采用中路頸內靜脈穿刺置管，進針點為右側胸鎖乳突肌三角頂端約離鎖骨上緣2～3 橫指，針尖指向與中線平行的尾端或胸鎖乳突肌鎖骨頭內側后緣，進針角o 與皮膚30°～40°，邊進針邊回抽，見回血后壓低針身。

1.3 觀察指標 記錄各組總成功率、一次試穿成功率及并發癥，術后均行X 線胸部平片觀察中心靜脈管的位置。

1.4 統計學分析 統計資料采用SPSS 10.0 統計軟件包進行分析處理，計數資料采用卡方檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺置管成功率比較 A 組、B 組穿刺置管總成功率分及一次試穿成功率均顯著高于B 組，兩組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組患者中心靜脈穿刺置管成功率的比較 (n=40)

2.2 兩組患者穿刺置管并發癥發生率比較 X 線胸片等影像學檢查均顯示中心靜脈導管位置正常。誤穿動脈A 組1例(2.5%)低于B 組5例(12.5%)兩組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，兩組均無困難置管、氣胸、血胸等并發癥。

3 討論

深靜脈置管術操作簡便，深靜脈管保留時間長、用途廣泛。麻醉醫生最常選擇右側頸內靜脈穿刺置管，依據頸內靜脈與胸鎖乳突肌之間的相互關系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個方向進針［1］。

經皮穿刺深靜脈置管是盲目性的操作，創傷性損害難以完全避免，一旦操作失誤或管理不當，會造成各種嚴重的并發癥，甚至致命。最近一些報道采用超聲引導輔助中心靜脈穿刺［2－4］，明顯提高了穿刺成功率，降低了并發癥，但超聲設備昂貴，技術要求高，目前還未能普遍應用。本文兩組穿刺置管總成功率均＞90%，并發癥發生率低，A 組經甲狀軟骨上緣頸部皮紋與右側胸鎖乳突連線交點的進針方法國內尚無報道，總成功率、一次穿刺成功率均明顯高于B 組，誤穿動脈的發生率明顯低于B 組，具有一定的優勢。

由于經甲狀軟骨上緣的頸部皮紋與右側胸鎖乳突連線的交點位置靠近下頜角，頸內靜脈位置相對比較固定，該點穿刺位置高，即使穿刺條件不理想，解剖標志不明顯時也比較適用，且能明顯降低損傷肺尖，引發氣胸、血胸等并發癥。可見該頸內靜脈穿刺置管新進針點操作容易，安全性大，一次穿刺成功率及穿刺置管成功率高，值得臨床推薦。

［1］劉俊杰，趙俊. 現代麻醉學［M］. 北京:人民衛生出版社，2000:1 058 －1 060.

［2］黃賢亮. 兩種方法在頸內靜脈穿刺置管術中的應用比較［J］.中國醫藥指南，2011，34(9):387 －388.

［3］Lefrant JY，Guvillon P，Benezet JF，et al.Pulsed dop－pler ultrasonography guidance for catheterization of the sub－clavian vein:a randomized study［J］. Anesthesiology，1998，88(5):1 195 －1 201.

［4］Asheim P，Mostad U，Aadahl P，Ultrasound－guided central venous cannulation in infants and children［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46(4):390 －392.