腔內(nèi)激光聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張215例分析

高金松 羅義賀 魏卓亞 張曉杰 石鐘陽 王 麗 王 兵

1) 河南舞鋼市人民醫(yī)院肝膽普外科 舞鋼 462500 2) 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科 鄭州 450052

下肢靜脈曲張是普通外科常見病、多發(fā)病。發(fā)病率2%。而且隨著年齡的增長而上升，25%的成年女性和18%的成年男性均有不同程度的下肢靜脈曲張［1］。傳統(tǒng)治療下肢靜脈曲張的方法是大隱靜脈高位結(jié)扎、聯(lián)合靜脈階段性剝脫術(shù)，此手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、住院時(shí)間長、下肢遺留切口瘢痕等缺點(diǎn)。隨著近些年來微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展和患者對安全性及美觀的要求，下肢靜脈曲張的治療正由傳統(tǒng)的手術(shù)向微創(chuàng)進(jìn)展。各種微創(chuàng)手術(shù)效果、安全性和適用范圍各不相同，各存利弊。而腔內(nèi)激光聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張是更趨合理、在基層易推廣、適應(yīng)癥廣的新技術(shù)。

我科自2008 －05—2013 －08 共開展腔內(nèi)激光聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張215例，286 條肢體，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共215例(286 條肢體)，男121例，女94例;年齡35～76 歲，平均52 歲，病程2～25年，平均6.5年。其中一側(cè)肢體患病者144例，兩條肢體同時(shí)患病者71例。均有典型的淺靜脈迂曲擴(kuò)張表現(xiàn)，部分患者伴有酸脹沉重感，以及出現(xiàn)下肢或踝部的輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性改變:包括色素沉著、濕疹、瘙癢和潰瘍形成。按照CEAP 分級(jí)評估［2］所有患者靜脈病變程度見表1。

表1 286 條患肢CEAP 分級(jí)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組病例均經(jīng)病史、體格檢查:(1)大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg 試驗(yàn));(2)深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn));(3)交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt 試驗(yàn))，彩超、下肢靜脈造影檢查確診為大隱靜脈曲張，無深靜脈瓣膜功能不全及血栓形成。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)常規(guī)行血常規(guī)及生化檢查、凝血功能檢查正常或基本正常，無明顯手術(shù)禁忌癥(出血傾向或高凝狀態(tài)、合并妊娠、下肢深靜脈血栓形成、血管畸形、全身狀況不能耐受手術(shù)等)，部分有內(nèi)科合并癥如糖尿病、高血壓等通過控制后手術(shù)，有活動(dòng)潰瘍和嚴(yán)重局部蜂窩織炎的患者應(yīng)予以抗感染治療、局部換藥，但潰瘍不必等其完全愈合。(2)術(shù)前患者通過站立使靜脈擴(kuò)張達(dá)最大程度，通過視診、觸診結(jié)合彩超、靜脈造影，準(zhǔn)確繪出曲張靜脈的輪廓，以防術(shù)中遺漏。同時(shí)對于交通支瓣膜功能不全者，根據(jù)交通支所在位置(小腿內(nèi)側(cè)的交通靜脈，多數(shù)位于距足底(13 ±1)cm、(18 ±1)cm、(24 ±1)cm 處，小腿外側(cè)的交通靜脈大多位于小腿中段，大腿內(nèi)側(cè)的交通靜脈大多位于中下1/3 處)，結(jié)合彩超及靜脈造影術(shù)前亦予以標(biāo)記，以利于術(shù)中尋找并結(jié)扎。

1.4 設(shè)備 國產(chǎn)武漢搏擊品牌激光治療系統(tǒng)，5F 導(dǎo)管鞘、超滑導(dǎo)絲、激光纖維。

1.5 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，在患側(cè)腹股溝下方股動(dòng)脈搏動(dòng)處下方1.5 cm 與腹股溝平行方向，向內(nèi)切開1～1.5 cm 小切口，鈍性分開皮下，找到大隱靜脈主干，距卵圓窩0.5 cm 予以鉗夾切斷，近心端結(jié)扎、縫扎各一次，遠(yuǎn)端斷端暫時(shí)鉗夾，至此上方切口暫用敷料覆蓋。自內(nèi)踝上方穿刺大隱靜脈置入激光纖維，激光治療時(shí)設(shè)定功率為10～14 W(根據(jù)靜脈內(nèi)經(jīng)粗細(xì)調(diào)整參數(shù))，每個(gè)脈沖時(shí)間1 s，間隔時(shí)間1 s，一邊發(fā)射激光，一邊以0.5～1 cm/s 的速度緩慢后撤光纖，助手用手沿大隱靜脈走向紅外光標(biāo)志處加壓，使靜脈壁閉合。對于主干以外部位曲張靜脈，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記，用同樣方法分段多點(diǎn)穿刺，激光逐一灼閉。對于較重病例，局部有靜脈團(tuán)及交通支瓣膜功能不全者，亦根據(jù)術(shù)前標(biāo)記應(yīng)用點(diǎn)狀小切口予以剝除靜脈團(tuán)及結(jié)扎瓣膜功能不全的交通支。大隱靜脈入卵圓窩前的五個(gè)經(jīng)典屬支不必刻意去尋找分別結(jié)扎。各個(gè)小切口應(yīng)用可吸收線做皮內(nèi)縫合，無需拆線，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.6 術(shù)后處理 (1)術(shù)后6 h 即可進(jìn)食，帶彈力繃帶下床適當(dāng)活動(dòng)。并鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)肢體。(2)術(shù)后臥床時(shí)適當(dāng)墊高患肢20～30 度，以利靜脈回流，減輕術(shù)后早期的水腫。(3)術(shù)前有未愈合的潰瘍或者有嚴(yán)重局部炎癥(CAEP 分級(jí)6 級(jí))者，術(shù)后給予抗感染治療。(4)術(shù)后3 d 換藥后改穿循序減壓彈力襪。(5)術(shù)后應(yīng)用活血化瘀藥物，抗血小板、去驟等治療。

1.7 術(shù)后住院期間觀察和隨訪 (1)術(shù)后傷口局部表現(xiàn)，有無感染發(fā)生。(2)術(shù)后有無并發(fā)癥出現(xiàn)，皮下淤血、血腫、局部皮膚感覺異常、麻木或疼痛、皮下硬結(jié)或條索樣改變、有無下肢深靜脈血栓形成。(3)術(shù)后有無曲張靜脈殘留。(4)術(shù)后靜脈性皮膚病變及改善情況:潰瘍愈合、皮膚色素沉著及濕疹改善，血栓性靜脈炎及感染得到控制。(5)隨訪時(shí)查彩超觀察激光處理過的血管有無血流信號(hào)來判斷血管閉鎖情況。(6)觀察有無復(fù)發(fā)情況。

1.8 療效評價(jià) (1)治愈:靜脈主干閉鎖，彩超無血流信號(hào)，無長期并發(fā)癥存在，皮膚病變顯著好轉(zhuǎn)但未完全消失，潰瘍愈合，色素沉著緩解。隨訪3～6個(gè)月未見曲張靜脈復(fù)發(fā)和皮膚病變加重。(2)有效:靜脈主干閉鎖，彩超無血流信號(hào)，無長期并發(fā)癥存在，皮膚病變消失或好轉(zhuǎn)，小腿殘留部分曲張的靜脈。(3)無效:靜脈主干未閉鎖，皮膚病變無改善、術(shù)前癥狀緩解不明顯。

2 結(jié)果

(1)手術(shù)時(shí)間:每條肢體20～35 min，平均25 min。(2)手術(shù)切口:有26例(12%)較重患者，因曲張成團(tuán)的血管且有血栓形成，進(jìn)行局部切口剝除。其余病例均只在腹股溝區(qū)1個(gè)1.5 cm長手術(shù)切口。(3)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間:術(shù)后6 h 麻醉恢復(fù)即可下床活動(dòng);術(shù)后住院時(shí)間3～6 天，平均4 天;出院后改穿循序減壓式彈力襪2～3個(gè)月。(4)隨訪及效果:所有患者均得到回訪3～6個(gè)月。曲張靜脈消失，水腫消退，酸脹感消失或減輕，色素沉著減輕，潰瘍逐漸愈合。達(dá)到局部美觀效果;隨訪時(shí)復(fù)查彩超:激光處理過的血管均閉鎖、無血流信號(hào)。有效率100%，治愈率99%(2例較重患者有部分殘留曲張血管未完全達(dá)到美觀效果)。

3 討論

先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良是大隱靜脈曲張發(fā)病的主要原因。重體力勞動(dòng)、長時(shí)間站立和各種原因引起的腹腔壓力增高等，均可使瓣膜承受過度的靜脈壓力，在瓣膜結(jié)構(gòu)不良的情況下，可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，產(chǎn)生血液反流。由于淺靜脈管壁肌層薄且周圍缺少結(jié)締組織，血液反流可引起靜脈增長增粗，出現(xiàn)靜脈曲張。由于下肢靜脈壓的增高，在足靴區(qū)可出現(xiàn)大量毛細(xì)血管增生和通透性增加，產(chǎn)生色素沉著、輕度水腫和脂質(zhì)硬化。由于大量纖維蛋白原的堆積，阻礙了毛細(xì)血管與周圍組織間的交換，可導(dǎo)致皮膚和皮下組織的營養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹和難愈性潰瘍，有時(shí)并發(fā)血栓性靜脈炎和急性淋巴管炎［3］。

在下肢靜脈曲張手術(shù)前，根據(jù)CEAP 分級(jí)評估病情程度，有助于選擇相應(yīng)的治療方法和術(shù)前準(zhǔn)備。CEAP 分級(jí)是1994年國際靜脈疾病研討會(huì)提出的慢性靜脈疾病分類方法，并得到了1997年第二屆泛太平洋靜脈疾病研討會(huì)的確認(rèn)。現(xiàn)已在絕大部分國家和地區(qū)廣泛使用。分類方法見表1。等級(jí)越高提示病變程度越重，對手術(shù)的要求越高，術(shù)后病情反復(fù)的可能性越大。

3.1 激光治療原理 激光治療靜脈曲張的原理是通過激光光纖在靜脈腔內(nèi)發(fā)射波長為940 nm 或810 nm 的紅外線激光，使靜脈腔內(nèi)皮細(xì)胞和管壁內(nèi)膜損傷、由于血紅蛋白對光的吸收，可以引起靜脈腔內(nèi)血栓形成、血栓機(jī)化，實(shí)現(xiàn)血管閉合和纖維化、達(dá)到治療下肢靜脈曲張的目的［4］。腔內(nèi)激光聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療大隱靜脈曲張以其創(chuàng)傷小、安全性強(qiáng)、恢復(fù)快、痛苦小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)為廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者所接受。

3.2 治療要點(diǎn) (1)腔內(nèi)激光聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張不同于傳統(tǒng)的剝脫術(shù)，也不同于單純腔內(nèi)激光治療。大隱靜脈高位結(jié)扎后再行腔內(nèi)激光治療，①避免了激光光纖誤入股靜脈引起股靜脈損傷產(chǎn)生深靜脈血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥;②避免了激光擊穿大血管引起的大出血或者血腫;③同時(shí)可有效防止術(shù)后大隱靜脈腔內(nèi)血栓脫落造成遠(yuǎn)處梗塞的風(fēng)險(xiǎn);④還可以避免大隱靜脈纖維化不完全再通引起復(fù)發(fā)的幾率;⑤對于經(jīng)內(nèi)踝處置入激光光纖困難或向上置管未成功者，可經(jīng)大隱靜脈結(jié)扎處反向置入光纖，通過上下結(jié)合的方法達(dá)到治療目的。(2)進(jìn)行激光治療時(shí)，可先抬高患肢以排空靜脈腔內(nèi)血液，有利于激光直接作用于血管壁，達(dá)到最佳療效。(3)對于表淺的靜脈可先于皮下注射生理鹽水能有效防止激光灼傷皮膚。(4)對于局部有曲張靜脈團(tuán)者尤其有陳舊血栓者，不單一追求激光治療，要實(shí)施小切口剝脫。(5)有交通支瓣膜功能不全者，根據(jù)標(biāo)記要切口結(jié)扎瓣膜功能不全的交通支。(6)大隱靜脈入卵圓窩前的五個(gè)經(jīng)典屬支不必刻意去尋找分別結(jié)扎。(7)術(shù)后盡早下床活動(dòng)，打彈力繃帶和穿循序減壓彈力襪，可防止深靜脈血栓形成和其它并發(fā)癥的發(fā)生。(8)術(shù)后應(yīng)用活血化瘀藥物，抗血小板藥物及祛驟治療。

3.3 聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張的優(yōu)勢 本組腔內(nèi)激光聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張與傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合節(jié)段性剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張相比較有較多優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、患者痛苦小、恢復(fù)快。②術(shù)后能保持正常活動(dòng)，并發(fā)癥少。③只在腹股溝下方有1～1.5 cm 長的切口，踝部無切口。瘢痕少或無，符合患者的美觀要求。④術(shù)后改善腿部體征明顯，增加美觀效果。⑤住院時(shí)間短。⑥技術(shù)操作簡便，易于推廣。

本組腔內(nèi)激光聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張與單純腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張相比:①安全性強(qiáng)。無激光治療以后血管腔內(nèi)形成的血栓脫落造成遠(yuǎn)處栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)過程中激光擊穿血管形成大出血、局部血腫的幾率大大減少［5］。②手術(shù)要求的技術(shù)條件降低了，更容易推廣和普及。③拓寬了激光腔內(nèi)治療的范圍。

3.4 本組報(bào)告的創(chuàng)新性和先進(jìn)性 ①重視尋找大隱靜脈主干的技巧，術(shù)中很快找到但因靜脈主干予以切斷結(jié)扎，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。②對5個(gè)靜脈屬支因?yàn)榇嬖诟鞣N變異，不刻意尋找結(jié)扎，不影響療效，簡化了手術(shù)步驟，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。③對表淺靜脈周圍注射生理鹽水，減少了激光對周圍組織的灼傷。④腹股溝處小切口及其他需要?jiǎng)兠撿o脈團(tuán)的切口均采取可吸收線皮內(nèi)縫合，無需拆線，縮短了住院時(shí)間。⑤術(shù)后3 天換藥，改穿循序減壓彈力襪，防止深靜脈血栓形成和其它并發(fā)癥的發(fā)生。⑥本組治愈率和有效率均說明了該技術(shù)的先進(jìn)性。⑦本技術(shù)在河南并未廣泛推廣應(yīng)用，在平頂山地區(qū)大宗成熟開展的醫(yī)院更少。舞鋼地區(qū)屬于空白。⑧本組應(yīng)用的激光系統(tǒng)為國產(chǎn)激光系統(tǒng)，為基層推廣應(yīng)用該技術(shù)降低了門檻，開出了先河。

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