先天性?xún)?nèi)斜視的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

梅 芳，陳 娟，陳志鈞

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，南京210008)

手術(shù)是先天性?xún)?nèi)斜視的主要治療方法。然而對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2012年3月～2013年12月，我們對(duì)73例先天性?xún)?nèi)斜視患兒進(jìn)行手術(shù)矯正，≤2歲施術(shù)42例(早期手術(shù)組)、＞2歲施術(shù)31例(晚期手術(shù)組)，對(duì)其手術(shù)效果進(jìn)行了對(duì)比觀察，以便為先天性?xún)?nèi)斜視的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供依據(jù)。

臨床資料:73例先天性?xún)?nèi)斜視患兒，男30例，女43例;年齡1～11歲;斜視度≥40△者44例、＜40△者29例;合并弱視19例、眼球震顫6例、下斜肌亢進(jìn)15例、分離性垂直偏斜(DVD)3例;≤2歲施術(shù)42例(早期手術(shù)組)、＞2歲施術(shù)31例(晚期手術(shù)組)。

手術(shù)方法:術(shù)前麻痹睫狀肌后檢影驗(yàn)光，了解患兒屈光狀態(tài);三棱鏡遮蓋法檢查33 cm、5 m的斜視度;戴鏡患兒測(cè)定戴鏡及裸眼斜視度，檢查眼球9個(gè)運(yùn)動(dòng)方位，判斷眼外肌功能狀態(tài)。患兒雙眼能交替注視，無(wú)屈光不正即可手術(shù)。若屈光度≥+3.00 DS，需戴鏡6個(gè)月，眼位穩(wěn)定后再手術(shù);有弱視者先行弱視治療，雙眼視力正常或平衡即可手術(shù)。術(shù)前1%阿托品眼膏涂眼，2次/d，連用5 d。患兒在全麻下接受手術(shù)。合并垂直斜視者，先行垂直肌手術(shù)，再矯正水平斜視。采用Parks手術(shù)切口。如斜視度＜+40△，將單眼內(nèi)直肌后退4～6 mm;如斜視度為+40△～+60△，將雙眼內(nèi)直肌后退4～5.5 mm;如斜視度＞+60△，采用雙眼內(nèi)直肌后退加單眼外直肌縮短術(shù)。

療效評(píng)定方法:術(shù)后1周、6個(gè)月時(shí)用三棱鏡遮蓋法測(cè)定患兒斜視度，斜視度≤±10△為正位、＞+10△為欠矯、＞-10△為過(guò)矯。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用Stata SE12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:術(shù)后1周，早期手術(shù)組眼球正位30例、欠矯8例、過(guò)矯4例，晚期手術(shù)組分別為24例、5例、2例，兩組相比，P＞0.05。術(shù)后6個(gè)月，早期手術(shù)組眼球正位33例、欠矯6例、過(guò)矯3例，晚期手術(shù)組分別為26 例、3例、2例，兩組相比，P ＞0.05。

討論:先天性?xún)?nèi)斜視屬非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視，多為雙眼交替性?xún)?nèi)斜視，部分為單眼恒定性?xún)?nèi)斜。49%的先天性?xún)?nèi)斜視患兒斜視角度≥40△，配戴眼鏡常不能矯正，需手術(shù)治療［1］。理論上，視覺(jué)發(fā)育早期糾正眼位有利于雙眼視功能恢復(fù)。Ing［2］報(bào)道，2歲前進(jìn)行手術(shù)的患兒80%能建立融合功能，2歲以后手術(shù)的患兒只有20%能建立融合功能。Helveston［3］認(rèn)為患兒1歲以?xún)?nèi)即可手術(shù)，2歲內(nèi)手術(shù)為好，延遲手術(shù)會(huì)造成眼外肌、結(jié)膜和筋膜的續(xù)發(fā)改變，同時(shí)還可導(dǎo)致兒童心理的病態(tài)變化。先天性?xún)?nèi)斜視患兒成年后發(fā)生心理疾病的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2.6倍［4］。也有學(xué)者［5］主張2歲以后手術(shù)，認(rèn)為如患兒年齡太小，術(shù)前檢查結(jié)果欠準(zhǔn)確，手術(shù)量不易確定，手術(shù)過(guò)矯和欠矯的發(fā)生率較高。本觀察結(jié)果顯示，早期手術(shù)組與晚期手術(shù)組手術(shù)效果相當(dāng)。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于先天性?xún)?nèi)斜視患兒，術(shù)前檢查2～3次(2次檢查間隔3～4周)，如果為斜視度≥40△的恒定性?xún)?nèi)斜視，宜盡早安排手術(shù);若斜視度＜40△，且不恒定，或?yàn)殚g歇性?xún)?nèi)斜視，可在預(yù)防和控制弱視等并發(fā)癥的前提下，嚴(yán)密觀察病情變化，然后再?zèng)Q定是否手術(shù)矯正;隨訪過(guò)程中斜視度雖未達(dá)到40△，但持續(xù)＞15△，且相對(duì)穩(wěn)定，應(yīng)盡早手術(shù)，最好不要遲于2歲。

［1］Pediatric Eye Disease Investigator Group.The clinical spectrum of early-onset esotropia:experience of the Congenital Esotropia Observational Study［J］.Am J Ophthalmol，2002，133(1):102-108.

［2］Ing MR.Early surgical alignment forcongenitalesotropia［J］.Ophthalmology，1983，90(2):131-132.

［3］Helveston EM.19th annual Frank Costenbader Lecture—the origins of congenital esotropia［J］.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，1993，30(4):215-232.

［4］Olson JH，Louwagie CR，Diehl NN，et al.Congenital esotropia and the risk of mental illness by early adulthood［J］.Ophthalmology，2012，119(1):145-149.

［5］Von Noorden GK，Isaza A，Parks ME.Surgical treatment of congenital esotropia［J］.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol，1972，76(6):1465-1478.