右室間隔部起搏與雙心室起搏對左室同步性及心功能的影響

谷 磊，趙家勝，宣 淼

(上海市同濟醫(yī)院，上海200065)

目前，心臟起搏器已成為治療心動過緩的惟一有效手段［1，2］，在提高患者心率的同時維持和改善心臟功能、糾正紊亂的心臟電生理活動。研究［3］發(fā)現(xiàn)，不同的起搏部位對心肌電活動及血流動力學(xué)同步性影響不同。三腔起搏器在臨床使用較少，人們更關(guān)注雙腔起搏器的優(yōu)化，為了尋求理想的“生理性”起搏部位，臨床上先后進行了右室心尖部位起搏、希氏束起搏、左心室起搏、右心室流出道起搏和雙心室起搏的研究，但結(jié)果均不能令人滿意。本研究的研究對象全部植入三腔起搏器，2011年1月～2013年1月，我們采用組織多普勒和彩色超聲顯像技術(shù)對比觀察了右室間隔部起搏和雙心室起搏對心臟功能及左室同步性的影響，為臨床選擇理想的起搏部位提供依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在上海市同濟醫(yī)院安置埋藏式心臟起搏器的Ⅱ度Ⅱ型、高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者20例，其中男14例，女6例;年齡21～52歲，平均38.9歲。納入標準:①Ⅱ度Ⅱ型、高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者。②既往植入房室順序雙腔起搏(DDD)或單腔心室起搏(VVI)，準備更換起搏器且心室起搏比例＞40%。③入選前30 d患者心功能NYHA分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準:①入選前30 d內(nèi)發(fā)生急性冠狀動脈綜合征或接受冠狀動脈介入治療、冠狀動脈搭橋術(shù)者。②急性心肌炎或心房顫動者。③入選前90 d內(nèi)心功能NYHA分級為Ⅳ級的患者。共納入符合標準的患者20例。所有入選患者常規(guī)完善術(shù)前準備并簽署知情同意書。根據(jù)隨機原則將患者逐一編號，雙號為右室間隔部起搏組，單號為雙心室起搏組，每組10例。雙心室起搏組程控為左室on狀態(tài)，而右室間隔部起搏組程控為左室off狀態(tài)，12個月后交叉入組，即原雙心室起搏組程控為左室off狀態(tài)進入右室間隔部起搏組，原右室間隔部起搏組程控為左室on狀態(tài)進入雙心室起搏組。

1.2 方法

1.2.1 起搏器植入方法 按常規(guī)操作方式經(jīng)鎖骨下靜脈途徑，結(jié)合體表心電圖QRS向量以及影像學(xué)定位置入起搏電極導(dǎo)線，植入三腔起搏器［4］。

1.2.2 左室同步性及心功能觀察 分別于術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個月接受常規(guī)隨訪。采用組織多普勒超聲顯像技術(shù)評估左右心室及左室各壁的同步性，記錄左右心室射血時間差、左室12節(jié)段收縮達峰時間標準差并進行分析;進行心臟彩色超聲檢查，記錄左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末容積(LVESV)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，組間比較采用重復(fù)測量方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個月左室同步性比較 術(shù)前兩組左室同步性指標相比，P均＞0.05;術(shù)后6、12、24 個月兩組Ts-12SD 與Ts-dif均有上升，但兩組相比，P＜0.05;術(shù)后18月個時兩組左室同步性指標相比，P均＞0.05。結(jié)果詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個月左室同步性比較(ms，±s)

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個月左室同步性比較(ms，±s)

注:與雙心室起搏組同時間點相比，*P＜0.05

組別 n Ts-12SD Ts-dif Te-12SD Te-dif右室間隔部起搏組10術(shù)前 24.83 ±10.47 72.24 ±25.25 25.05 ±10.72 74.95 ±22.78術(shù)后6 個月 27.56 ±15.75* 85.47 ±23.71* 26.40 ±12.17 76.05 ±21.54術(shù)后12 個月 29.23 ±14.42* 92.50 ±32.75* 28.30 ±11.40 77.34 ±25.75術(shù)后18 個月 33.36 ±13.67 96.57 ±22.71 27.45 ±13.17 77.25 ±20.54術(shù)后24 個月 29.46 ±16.70* 93.55 ±30.56* 28.47 ±12.43 78.04 ±24.75雙心室起搏組 10術(shù)前 25.14 ±10.05 73.54 ±25.70 24.68 ±11.70 74.64 ±25.53術(shù)后6 個月 30.26 ±12.71 94.36 ±35.24 26.10 ±11.45 75.75 ±23.75術(shù)后12 個月 35.50 ±16.25 106.44 ±35.55 27.85 ±12.07 76.94 ±24.45術(shù)后18 個月 32.74 ±14.05 98.74 ±26.70 27.68 ±11.70 77.64 ±26.53術(shù)后24 個月 35.34 ±15.25 107.36 ±30.53 27.05 ±12.24 77.54±24.45

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個月心功能比較 術(shù)前兩組 LVEDD、LVESD、LVEF相比，P均＞0.05;術(shù)后6、12、24 個月兩組上述指標相比，P 均＜0.05;術(shù)后18個月兩組上述指標相比，P均 ＞0.05。結(jié)果詳見表2。

3 討論

隨著臨床對心臟病理生理研究的深入，心臟收縮同步性逐漸受到人們的關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過12個月的起搏，兩組Ts-12SD、Ts-dif均有明顯上升，但雙心室起搏組高于右室間隔部起搏組，兩組Te-12SD、Te-dif與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組之間的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。12個月后，交叉入組，改變起搏方式，改變程控方式前右室間隔部起搏組Ts-12SD、Ts-dif高于雙心室起搏組;術(shù)后18個月，兩組的 Ts-12SD、Ts-dif、Te-12SD 及Te-dif差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后24個月，右室間隔部起搏組的Ts-12SD、Ts-dif低于雙心室起搏組，兩組 Te-12SD、Te-dif的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果表明，雙心室起搏導(dǎo)致左室收縮不同步，對舒張同步性無明顯影響，右室間隔部起搏較雙心室起搏使左室收縮更同步，與既往的研究［4，5］結(jié)果一致，可能是右室間隔部更接近希氏束系統(tǒng)，起搏順序由上至下，更接近生理性電激動順序，從而收縮更同步［6，7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6、12個月時，右室間隔部起搏組LVEDD和LVESD低于雙心室起搏組，LVEF高于雙心室起搏組;12個月后改變起搏方式，改變程控方式后，即術(shù)后18個月兩組的 LVEDD和LVESD差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后24個月右室間隔部起搏組LVEDD和LVESD低于雙心室起搏組;術(shù)后18個月兩組LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后24個月右室間隔部起搏組LVEF明顯高于雙心室起搏組。上述結(jié)果表明，右室間隔部起搏在治療6個月后心功能在一定程度上出現(xiàn)了惡化，但雙心室起搏組心功能惡化比較明顯，在12個月時這種差異逐漸變大，這與以往報道結(jié)果一致［6～9］。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個月心功能比較(± s)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24個月心功能比較(± s)

注:與雙心室起搏組同時間點相比，*P＜0.05

組別 n LVEDD(mm)LVESD(mm) LVEF(%)10術(shù)前 45.83 ±1.47 28.95 ±2.78 60.41 ±3.24術(shù)后6 個月 46.76 ±1.75* 30.85 ±1.54* 59.67 ±2.51*術(shù)后12 個月 47.24 ±2.11* 32.78 ±2.77* 59.50 ±2.57*術(shù)后18 個月 47.76 ±3.25 32.65 ±3.54 57.37 ±2.57術(shù)后24 個月 46.24 ±2.61* 30.78 ±2.77* 58.45 ±3.54*雙心室起搏組 10術(shù)前 46.11 ±1.57 29.14 ±3.17 60.37 ±1.70術(shù)后6 個月 48.24 ±1.66 32.36 ±2.11 57.42 ±2.00術(shù)后12 個月 49.36 ±1.54 34.24 ±2.52 56.11 ±1.12術(shù)后18 個月 48.20 ±3.33 32.98 ±3.31 57.65 ±2.10術(shù)后24個月右室間隔部起搏組49.36 ±3.54 34.34 ±3.30 56.31 ±3.12

綜上所述，本研究認為右室間隔部起搏在保護左心室收縮同步性、改善心功能方面優(yōu)于雙心室起搏。關(guān)于右室間隔部起搏是否能取得較雙心室起搏更理想的左室舒張功能尚需進一步擴大樣本研究。

［1］萬文婷，宋建平.不同起搏百分比對患者心功能的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(5):630-634.

［2］Conca C，F(xiàn)aletra FF，Miyazaki C，et al.Echocardiographic parameters of mechanical synchrony in healthy individuals［J］.Am J Cardiol，2009，103(1):136-142.

［3］徐亮，徐迪，姚靜，等.右室不同部位起搏對左室收縮同步性及心功能影響的超聲研究［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2011，31(3):384-387，442.

［4］Cate Ten TJF，Scheffer MG，Sutherland GR，et al.Right ventricular outflow and apical pacing comparably worsen the echocardioghraphic normal left ventricle［J］.Eur J Echocardiogr，2008，9(5):672-677.

［5］Staszewsky L，Wong M，Masson S，et al.Left atrial remodeling and response to valsanan in the prevention of recurrent atrial fibrillation:the GISSI-AF echocardiographic substudy［J］.Circ Cardiovasc Imaging，2011，4(6):721-728.

［6］Flevari P，Leftheriotis D，F(xiàn)ountoulaki K，et al.Long-term nonoutflow septal versus apical right ventricular pacing:relation to left ventricular dyssynchrony［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2009，32(3):354-362.

［7］Manisty CH，Al-Hussaini A，Unsworth B，et al.The acute effects of changes to AV delay on BP and stroke volume:potential implications for design of pacemaker optimization protocols［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol，2012，5(1):122-130.

［8］黃志輝，甘繼宏，魏雅娜，等.右室雙部位及雙室起搏對心衰犬急性心功能及心室同步的影響［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29(10):1841-1846.

［9］毋健，趙婷，商志娟，等.快速右室起搏犬心臟整體及局部心肌功能的變化［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(13):44-47.