維持性血液透析帶滌綸雙腔留置導管圍手術期的護理

劉泱川 冉玉力 廖雪嬌

（武警四川總隊醫院內三科 樂山 614000）

維持性血液透析帶滌綸雙腔留置導管圍手術期的護理

劉泱川 冉玉力 廖雪嬌

（武警四川總隊醫院內三科 樂山 614000）

目的：探討維持性血液透析長期帶滌綸雙腔留置導管術的圍手術期護理方法。方法：回顧筆者所在醫院行長期帶滌綸雙腔留置導管術的189例血液透析患者的臨床資料、置管方式，總結圍手術期護理措施。結果：本研究189例血液透析患者頸內靜脈行帶滌綸雙腔留置導管術，在圍手術期精心護理，手術均順利完成，術后有14例發生局部滲血，28例術后出現置管部位輕微疼痛，7例隧道口皮膚拆線時皮緣仍紅、腫，伴少量滲液，所有患者予以對癥處理后緩解。所有導管血流均能達到250 mL/min，最高達340 mL/min。結論：維持性血液透析長期帶滌綸雙腔留置導管術配合圍手術期護理干預，術后并發癥少，值得臨床繼續研究和探討。

維持性血液透析；長期帶滌綸雙腔留置導管術；護理

穩定可靠的血管通路是血液透析治療順利進行的保證。近年來，隨著老年、肥胖及糖尿病患者的增多，血管通路的建立越來越難，經皮下隧道留置長期帶滌綸雙腔導管不斷增加。自2010年1月～2012年12月，本院血液凈化中心共開展了189例長期深靜脈留置導管術，治療效果滿意。現將圍手術期護理經驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者189例，其中男104例，女85例，年齡 35～82歲，平均（65.3±13.7）歲。原發病：糖尿病腎病93例，慢性腎炎74例，高血壓腎病11例，多囊腎8例，梗阻性腎病3例。

1.2 置管方法 選用美國Quinton公司Permcath帶滌綸雙腔導管。術前選擇穿刺部位，常規消毒鋪巾麻醉后，應用Se1dinger技術，直接進入頸內靜脈，從穿刺針引入導絲，撤出穿刺針，使其順利通過，用雙腔血透管體表定位，保證血透管血管端短頭略超過胸骨角水平。確定皮下隧道走形及出口，使用1%利多卡因局部浸潤麻醉隧道走形區域，在隧道出口處皮膚做1 cm切口，并分離至真皮下，用隧道針開通皮下隧道并引導血透管穿過隧道。經導絲逐級擴張，置入可撕脫鞘，當可撕脫鞘進入血透管，邊撕脫鞘皮邊進入血透管。最后回抽血液，確保通暢后縫皮外固定導管。用肝素溶液封管，穿刺處紗布包扎。

2 護理內容

2.1 置管術前護理

2.1.1 心理護理 患者術前常對手術有恐懼感，擔心手術是否安全，并且擔心導管費用較高，尤其是自費患者，故所有患者均存在不同程度的緊張、焦慮情緒。這些不良因素可導致植物神經紊亂，心率加快，心肌耗氧量增加，使病情加重，影響手術進行。術前護理人員應對其心理狀態進行認真評估，由經過專業培訓的專科護士與其溝通，向患者及家屬著重介紹置管的目的、方法、過程、注意事項，解釋置管前后可能出現的不適和并發癥，根據醫生的治療方案做好宣教工作，緩解患者術前的緊張、焦慮的心理，為手術的成功奠定良好的基礎。

2.1.2 術前準備 （1）完善各種檢查，行頸內靜脈彩超檢查并進行穿刺點體表定位。尤其是對曾行右側頸內靜脈置管術的患者要詳細檢查有無血管狹窄、附壁血栓、血管閉鎖形成，若出現上述情況，則更換血管穿刺部位。（2）術前調整患者身體情況，積極治療其他并存疾病。針對存在心力衰竭患者，先采用股靜脈臨時性置管，進行血液透析，糾正心力衰竭，保證患者能平臥1 h。（3）術前認真做好皮膚準備。（4）術前用紫外線對環境消毒1 h，減少室內人員流動，準備好滅菌置管包，備齊一切急救設備及藥物。

2.2 置管術中護理 置管室貯備好急救藥物、氧氣、心電監護儀，以便及時、準確地處理導管、導絲刺激心臟引起的心率失常等情況；注意傾聽患者的主訴，如有不適，及時檢查處理；密切觀察導絲、導管植入后患者心率、血壓、氧飽和度的變化。同時，做好手術器械、物品以及手術區域的環境保護，保證各手術器械、物品保持無菌；控制室內人員數量，避免人員隨意走動，防止交叉感染。

2.3 置管術后護理

2.3.1 健康教育 長期帶滌綸雙腔導管置入術后，患者一般會有局部疼痛不適及頸部異物感，應向患者解釋原因，囑咐患者避免劇烈運動，睡眠時取左側臥位，防止置管牽拉，積極配合治療，多數患者主訴癥狀會在1～3 d后消失。

2.3.2 密切觀察置管部位，及時處理相關問題 護士要勤巡視病房，每天觀察穿刺部位、皮下隧道及其出口有無滲血及血腫。由于皮下隧道存在，局部皮膚可能會有皮下淤血或瘀斑，一般在術后1周消失。術后出血多為隧道出血和皮下血腫，常與插管時重復穿刺、誤穿動脈、患者的凝血功能障礙、使用抗凝劑有關[1]。如少量滲血，予局部壓迫即可。如發現穿刺部位持續或間斷滲出暗紅色靜脈血或皮下隧道紅腫、疼痛、滲新鮮色血，及時聯系醫生，仔細檢查切口，尋找原因，積極采取止血措施并在無菌技術操作下清洗傷口，更換無菌紗布。

2.3.3 透析過程觀察 （1）透析時觀察導管固定情況及隧道口有無感染征象，并嚴格遵循無菌操作，同時觀察血流量是否充足，對血流不暢的病人，及時調整體位。（2）注意觀察病人透析過程中有無發熱、寒戰等全身反應。如透析1 h后出現發熱、寒戰，在排除血膜反應的情況下，應首先考慮留置管內細菌繁殖致全身感染的可能。必要時采集標本做細菌培養以明確診斷，及時應用抗生素控制感染，嚴重感染者須拔管[2]。（3）透析結束后，常規消毒導管口，并注入生理鹽水10～20 mL，沖凈導管內血液，再按導管容積注入濃度為3 125～6 250 U/mL肝素生理鹽水以防管腔內血栓形成。高凝者必要時使用肝素原液。穿刺部位及隧道口嚴格消毒，導管的暴露部分用無菌紗布包裹，順應導管的走形方向固定，防止折疊、變形，以免患者輕度活動后引起疼痛[3]。

3 結果

我們對189例頸內靜脈長期帶滌綸雙腔導管的透析患者采用上述方法進行精心護理，均順利完成手術，無1例在圍手術期出現導管相關性感染及血栓形成。14例因凝血功能障礙發生局部滲血，給予局部壓迫，同時遵照醫囑應用立止血1 ku靜脈推注后緩解。28例患者在術后出現置管部位輕微疼痛，3 d后癥狀消失。7例隧道口皮膚拆線時皮緣仍紅、腫，伴少量滲液，考慮與縫線反應有關，予以加強換藥及百多邦涂抹后治愈。所有導管血流均能穩定保持在240 mL/min，最高達340 mL/min。

4 討論

穩定可靠的血管通路是血液透析患者的生命線[4]。頸內靜脈長期帶滌綸雙腔導管常見并發癥主要是術前準備不足和術后護理不當引起。只要我們在圍手術期全面護理干預，術前耐心宣教、心理疏導，術后精心護理、嚴格無菌操作，不僅可提高手術安全性、減少并發癥及意外發生，加上患者相應的自我護理配合，而且可以確保透析質量，延長患者的生命。

[1]高荷玲,謝艷,王建華,等.285例次頸內靜脈留置雙腔導管及其在血液凈化中的應用體會[J].中國血液凈化,2005,4(2):108-109

[2]王玉柱.血液凈化通路[M].北京:人民軍醫出版社,2008.69-72

[3]刁秋玲.右頸內靜脈置管行血液透析65例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(13):115

[4]張滌華,鄭智華,許元文,等.深靜脈置管行血液凈化治療臨床病例分析[J].中國血液凈化,2006,5(2):72-73

R473.6

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10.13638/j.issn.1671-4040.2014.01.062

2013-11-14）