420株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的臨床分布特點及耐藥性分析

王博文，張智潔，劉 勇

0 引言

金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)是臨床感染性疾病的常見致病菌之一，可引起皮膚、粘膜、肺部、腸道、腦膜等部位感染，甚至引發敗血癥，危及患者生命。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)具有多重耐藥性，臨床治療比較困難。因此，分析MRSA菌株的臨床分布特點及耐藥趨勢，對于控制醫院感染、減少MRSA在醫院內的傳播、指導臨床選擇合適的抗菌藥物、減少耐藥性的發生都有極其重要的意義。本研究對我院2008年1月至2012年12月微生物室分離出的MRSA的臨床分布特點及耐藥趨勢進行了總結分析,現報道如下。

1 材料和方法

1.1 菌株來源 我院全部臨床科室2008年1月至2012年12月分離的MRSA 420株，記錄菌株的來源，包括：樣本類型、科室、患者性別、年齡。

1.2 儀器與試劑 MicroScan Walkaway 96全自動微生物分析及其陽性菌鑒定與藥敏板卡、BD公司的BACTEC血培養儀。

1.3 細菌的鑒定及藥敏試驗 金葡菌的常規分離按照《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)進行，金黃色葡萄球菌的鑒定和藥敏試驗分別應用革蘭陽性菌鑒定及藥敏板(PC33)在MicroScan Walkaway 96全自動微生物分析系統上進行。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213。通過藥敏試驗，篩選出MRSA菌株，并記錄其藥敏結果。藥敏折點判讀遵循臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2012年的標準。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，各年MRSA檢出率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各年度MRSA的檢出率比較 各年度MRSA的檢出率比較見表1、圖1。

表1 2008-2012年MRSA檢出率比較

圖1 2008-2012年MRSA檢出率變化趨勢

從表1可見，1 524株金黃色葡萄球菌中MRSA 420株，MRSA總檢出率為27.6%。2008年MRSA的檢出率為35.5%，為5年內最高。2009年MRSA檢出率為22.3%，為5年內最低。2009年MRSA檢出率較2008年明顯下降，差異有統計學意義(χ2=212.271，P<0.01)。2010年較2009年MRSA檢出率略有增加，但兩者差異無統計學意義(χ2=2.06，P=0.151)；2011年MRSA檢出率基本與2009年相同，兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.198，P=0.656)。2012年MRSA檢出率重新升至2010年水平，兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.008，P=0.931)。

2.2 MRSA的標本來源 420株MRSA在各類標本中的分布見表2，其中占前3位的分別為痰液(264株)、血液(41株)及膿汁(38株)。

表2 420株MRSA來源構成比

2.3 MRSA的科室分布 420株MRSA在各科室的分布見表3，其中分布前3位的分別為神經外科病房、呼吸內科病房及重癥監護病房。

表3 420株MRSA在各科室的分布

2.4 MRSA的性別與年齡分布 2008-2012年各年度每個年齡段MRSA菌株來源中男性均多于女性，見圖2。而50歲以上患者占全部患者的66.7%，見圖3。

圖2 2008-2012年男女患者MRSA菌株數的比較

圖3 MRSA菌株陽性宿主的年齡和性別分布

2.5 MRSA對常用7種抗菌藥物的耐藥性比較 420株MRSA對復方新諾明的敏感率最高>85%，紅霉素的耐藥率最高>90%，見表4。

表4 2008-2012年間420株MRSA對7種不同抗菌藥物的耐藥率

3 討論

420株MRSA菌株主要分離自痰液、血液、膿汁等標本，表明該菌是呼吸道感染、敗血癥及傷口感染的重要致病菌，與文獻報道一致[1-3]。MRSA的科室分布方面，主要分離自神經外科，其次是呼吸內科和ICU病房。經查閱病歷資料，神經外科患者超過半數進行過氣管切開術、開顱手術及引流術。呼吸內科患者部分亦有氣管切開及鼻飼飲食及胸腔引流。故MRSA的感染可能與氣管插管、傷口引流、尿管留置等侵襲性操作破壞機體的正常屏障所致的繼發感染有關。感染主要發生于大手術后、長期住院、存在嚴重基礎疾病、免疫力低下及長期大量應用廣譜抗菌藥物的患者[4-8]。ICU病區的患者病情穩定后，則轉送神經外科、呼吸內科等其他相關科室繼續治療，從而使MRSA菌株通過患者的轉移而在不同科室間播散，從而增加了其他科室MRSA的感染。

MRSA在男女性別和年齡方面的分布，在既往的文獻報道中較少受到關注，然而此次調查發現，MRSA培養陽性在50歲以上的患者中占較大的比例，約占總數的3/4。且每年的男性患者均顯著高于女性。年齡分布的特征可能是由于老年患者基礎疾病較多，免疫力低，更有感染MRSA的傾向。至于性別的差異造成的影響，其他文獻也有報道[9]，但原因目前尚不清楚，有待進一步的研究。由此可知，對于懷疑金黃色葡萄球菌感染的老年男性住院患者，更應及時進行細菌培養，準確地檢測出MRSA，這樣有助于控制耐藥菌株的傳播。

各個地區有關MRSA檢出率的報道差異較大，本研究中，MRSA的5年平均檢出率為27.4%，較國內13所醫院平均57.6%的檢出率相比較低[10-13]。從2008年開始我院加強醫護人員手消毒及MRSA攜帶者的消毒隔離，并進一步規范和嚴格控制醫生的開藥權限。本研究結果顯示，MRSA檢出率從2008年的33.5%下降到2009年的22.3%，可見醫院采取的相應措施初見成效，之后4年較為穩定，可能與我院醫院感染工作的嚴格控制、合理使用抗菌藥物原則的嚴格執行有關。

MRSA對復方新諾明的敏感率較高，基本均超過85%，然而對其他抗生素呈多重耐藥。2008至2012年都保持了對各種抗菌藥物的耐藥水平，如慶大霉素(分別為92.0%、83.3%、71.6%、68.9%及71.0%)、紅霉素(分別為92.0%、93.3%、91.4%、93.3%、91.0%)，還有四環素(分別為92.0%、86.7%、80.2%、80.0%及80.0%)。另外，2008年有95.6%的菌株對環丙沙星耐藥，而到了2011年只有77.8%的菌株對該藥耐藥，類似的耐藥率的下降發生在磺胺甲基異惡唑，2008年耐藥率為9.7%，2012年只有6.0%。耐藥率有所下降。另外，治療MRSA感染的主要藥物仍為糖肽類藥物。萬古霉素是這一類藥物的代表。本研究結果顯示，我院MRSA對萬古霉素依然敏感，未出現萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(VISA)及萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌(VRSA)，因此，萬古霉素仍是MRSA重度感染的有效治療藥物[14]。利奈唑胺是一種口惡唑烷酮類抗生素，具有100%的口服生物利用度。在對MRSA感染的治愈率和清除率與萬古霉素相似甚至高于萬古霉素[15-16]。我院MRSA對利奈唑胺的耐藥率為0，仍保持在敏感水平，說明該藥是一個較好的替代治療的藥物。

綜上所述，MRSA在不同性別、年齡患者，不同科室、不同標本類型以及對抗菌藥物的耐藥性等方面均存在差異，因此，臨床醫師應有意識地對易感科室、易感患者群進行MRSA篩查，一旦發現MRSA攜帶患者，應盡快隔離并進行去定植治療。在治療金黃色葡萄球菌引起的感染時，應結合患者的狀態及細菌耐藥特點，合理選擇抗菌藥物。

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