右美托咪定聯合氟比洛芬酯用于局麻下甲狀腺切除術患者的臨床觀察

李桂芹，劉紀澤，李 林，刁玉剛，張鐵錚

0 引言

局部麻醉是甲狀腺手術常用的麻醉方法，具有操作簡便、術中能與患者應答、費用低等優勢，但由于患者麻醉后頸動脈竇及迷走神經亦被阻滯，致使交感神經相對興奮，而出現血壓升高，心率增快和心肌耗氧量增加[1]。另外，由于手術牽拉刺激，患者情緒緊張，以及局麻鎮痛不夠充分等因素，術中往往會有明顯的不適感，這更進一步加重患者術中的循環波動，將帶來更大的風險，故需適當應用麻醉輔助藥物[2]。DEX有鎮靜、鎮痛和抗焦慮、抗交感、降低應激反應、穩定血流動力學的作用[3]。非甾體類抗炎藥(Nonsteroidal anti-inflammatry drugs，NSAIDs)氟比洛芬酯(Flurbiprofen axetil，FA)可有效地用于輕、中度疼痛的鎮痛[4]。筆者將DEX、FA聯合用于局麻下甲狀腺部分切除術患者的輔助鎮靜鎮痛，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期局麻強化麻醉下行甲狀腺部分切除術患者60例，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，男13例，女47例；年齡29～60歲，體重48～74 kg；其中甲狀腺瘤33例，結節性甲狀腺腫27例。患者無心腦血管及精神疾病病史，無肝腎功能、凝血功能等異常，無消化道潰瘍或出血史，無慢性疼痛及長期服用鎮痛、鎮靜藥史，無NSAIDs過敏史。本研究經醫院倫理委員會通過，并取得患者知情同意。采用隨機數字表法分為2組：試驗組(DF組)和對照組(D組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 患者常規禁食禁飲12 h,入室后開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL/(kg·h)，吸氧2 L/min。連續監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。DF組：FA(商品名：凱紛，北京泰德制藥股份有限公司，H20041508)50 mg靜脈滴注，之后DEX(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20090248)負荷量1 μg/(kg·min)10 min泵入，后改為0.5 μg/(kg·h)泵注維持；D組：DEX負荷量1 μg/(kg·min)10 min泵入，后改為0.5 μg/(kg·h)泵注維持。手術開始前均給予昂丹司瓊8 mg靜脈注射，應用0.25%利多卡因和0.125%羅哌卡因混合液局部浸潤麻醉。

1.3 觀察指標 記錄患者入室開通靜脈通路10 min基礎值(T0)、DEX負荷量泵入10 min時(T1)、術區局麻時(T2)、切皮時(T3)、甲狀腺部分切除時(T4)和縫皮時(T5)的SBP、DBP、HR、SpO2、RR，以及視覺模擬評分(VAS評分：0分為無痛；1～3分輕度痛；3～5分中度痛；5～8分重度痛；8～10分極度痛)[5]、鎮靜評分(Ramsay評分：1分不安靜煩躁；2分安靜合作；3分嗜睡能聽從指令；4分睡眠狀態但能喚醒；5分呼喚反應遲鈍；6分深睡狀態，呼喚不醒)[6]和警覺/鎮靜評分(OAA/S評分標準：5分對呼喚名字應答自如；4分對呼喚名字反應遲鈍；3分僅對大聲呼喚名字有應答；2分對大聲呼喚名字無應答，需搖動頭部有反應；1分對搖動頭部無反應，需疼痛刺激才有應答反應)[7]。觀察患者術后第3小時的不良反應，并隨訪患者VAS評分、Ramsay評分和滿意度(差、一般、良好、優秀)[8]。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術中生命體征變化情況比較 T0基礎值：兩組SBP、DBP、HR、RR和SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。T2～T5：DF組在多時間點的SBP、HR低于D組(P<0.05)；DBP、RR和SpO2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組SpO2均在95%以上。見表2。

2.3 兩組術中VAS、Ramsay、OAA/S評分情況比較 T2～T5：DF組VAS評分低于D組(P<0.05)，Ramsay評分高于D組(P<0.05)，OAA/S評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 兩組患者術后并發癥等比較 兩組各并發癥例數比較差異無統計學意義(P>0.05)。DF組VAS評分低于D組(P<0.05)，滿意度優秀率高于D組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術中生命體征變化及各種評分情況比較

表3 兩組患者術后并發癥等比較(n=30，例)

3 討論

行甲狀腺切除手術時，為有效避免神經損傷，手術者習慣于甲狀腺手術過程中保持患者的清醒狀態，多采用局部麻醉或局麻強化麻醉。但在圍術期，由于患者情緒緊張、體位不適以及手術時的牽拉反應等，使交感神經興奮性增強，微小的刺激都會對患者產生強烈的心理效應和應激反應，影響手術的操作和患者的安全。臨床中常采用外周血管擴張劑、鎮靜劑以及阿片類藥物進行輔助麻醉。外周血管擴張劑雖能保證血流動力學穩定，但無鎮痛鎮靜作用，而阿片類藥物有鎮痛作用、咪唑安定等有鎮靜作用，但易出現呼吸抑制，盡管應用麻醉深度監護儀，鎮痛鎮靜程度也難以準確把握[9]。

DEX是一種繼可樂定后的新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，抑制中樞交感神經發放沖動，主要是選擇性地興奮中樞孤束核突觸后α2受體，抑制脊髓前側角交感神經細胞發放沖動，使交感神經張力降低，從而引起血壓和心率下降，并激動交感神經末梢突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放及降低血漿中兒茶酚胺濃度[10]。其鎮痛作用主要是激動突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳導；也激動脊髓后角α2受體，抑制感覺神經遞質的釋放，并與膽堿能、嘌呤能、5-羥色胺疼痛系統共同作用有關[11]。FA是一種非選擇性環氧化酶抑制劑，以脂微球為藥物載體，具有靶向鎮痛作用。FA將氟比洛芬的酯化衍生物FA包裹在脂微球中，進而減少了局部的刺激性，而且可以靶向聚集在手術切口及炎癥部位，FA從脂微球中釋放出來，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，形成較高的血藥濃度，抑制環氧合酶，減少前列腺素(PG)的生物合成，抵制外周和中樞神經系統敏感化，而發揮鎮痛作用；也可能由于FA直接作用于脊髓、抑制中樞敏感化和阻止君子酸(AMPA)受體和N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體激活的某種機制，從而達到超前鎮痛效應[12]。本研究將DEX聯合FA局部麻醉下行甲狀腺手術，與單純DEX組相比取得了更好的鎮靜、鎮痛作用，并且血流動力學較平穩，只出現了SBP下降，HR減緩的作用明顯，而未出現明顯DBP下降，在保證心肌供血的情況下防止心肌缺氧。有研究表明，在麻醉過程中使用DEX，可以抑制神經內分泌系統的應激反應，穩定血流動力學，可能與交感神經抑制有關[13]。

本研究RR和SpO2組間比較差異無統計學意義，兩組麻醉后SpO2均有下降。考慮可能由于DEX有一定的鎮靜催眠作用，患者處于嗜睡狀態導致SpO2下降，但與傳統鎮靜不同，DEX的鎮靜作用并非依賴γ-氨基丁酸(GABA)系統，而且作用位點不是大腦皮質。研究認為藍斑核可能是DEX產生鎮靜催眠的關鍵部位，這決定了DEX不同于其他鎮靜藥的特點，患者無明顯呼吸抑制，僅表現為輕微降低靜息每分鐘通氣量，潮氣量降低，而呼吸頻率幾乎無變化，其抑制程度比丙泊酚及咪唑安定輕，且與其他鎮靜鎮痛藥在呼吸抑制方面無協同作用[14]。與FA也無呼吸抑制協同作用，兩組SpO2均在95%以上。DEX可控性好，在維持鎮靜同時保持一定的可喚醒能力，喚醒后可配合完成各種測試，刺激終止患者即可進入睡眠狀態[15]。

術中DF組VAS評分較低，Ramsay評分較高，OAA/S評分與D組相比差異無統計學意義。雖然FA無鎮靜作用，但鎮痛作用與DEX發生協同作用，FA通過靜脈注射，胃腸外給藥避免了以往NSAIDs對胃腸粘膜的直接刺激，作為術前用藥更為安全舒適。給藥6～7 min后血藥濃度即達峰值，半衰期為5.8 h。本研究采用術前靜脈緩注FA 50 mg，術前就能達到有效血藥濃度，阻止外周和中樞神經致敏及術前、術中傷害刺激的傳入。之后泵入DEX時鎮痛作用相加，術中患者感覺比較舒適。

DEX作用時間短，FA鎮痛時間長，致使術后VAS評分DF組比D組低，滿意度DF組比D組高。術后鎮痛徹底可減輕手術創傷引起的應激反應，調節細胞因子反應，維持細胞因子平衡，利于機體康復[16]。即使聯合FA術后也未見明顯的不良反應。

總之，DEX聯合FA用于局麻下甲狀腺部分切除術，患者生命體征平穩，能輔助提供良好的術中鎮靜、鎮痛效果，且未見明顯不良反應，是一種良好的麻醉輔助方法。因此，DEX聯合FA用于局麻下甲狀腺部分切除術患者輔助鎮靜鎮痛安全、有效。

參考文獻：

[1] 張瑞芹,高巖,蘇鳳榮,等.不同劑量舒芬太尼對頸叢阻滯甲狀腺切除術患者的應用[J].哈爾濱醫科大學學報,2009,43(3):287-289.

[2] 顧正峰,辛蓮,高宏,等.不同劑量右美托咪定輔助頸叢神經阻滯在甲狀腺手術中的應用[J].實用藥物與臨床,2013,16(7):572-574.

[3] 高斌,陳學軍,李德強,等.右美托咪定在頸神經叢阻滯甲狀腺切除術中鎮靜效果觀察[J].天津醫藥,2011,39(10):924-926.

[4] 楊世輝,黃希照,黎昆偉,等.氟比洛芬酯超前鎮痛聯合丙泊酚靶控輸注在人工流產中的應用[J].廣東醫學,2013,34(12):1914-1916.

[5] 徐錚,王昕,尹華 等.右美托咪啶在甲狀腺手術全麻拔管期的應用[J].中國臨床醫學,2011,18(2):234-236.

[6] 沈健,陳家偉,尹華,等.右美托咪啶對術中鎮靜藥量和譫妄的影響[J].中國臨床醫學,2011,18(6):838-841.

[7] 李黎明.右美托咪定在眼科手術患者術中鎮靜的臨床價值[J].檢驗醫學與臨床,2013,10(14):1854-1855.

[8] 曾寶眉,陳熾云.酒石酸布托啡諾用于內窺鏡下甲狀腺切除術術后鎮痛的效果觀察[J].實用醫學雜志,2009,25(10):1668-1670.

[9] 王茹,周慧鵬.鹽酸右美托咪定聯合瑞芬太尼清醒鎮靜對區域阻滯手術中呼吸功能的影響[J].吉林醫學,2012,33(34):7486-7487.

[10]王噸衛,金立民,韓偉,等.右美托咪啶用于非插管患者的鎮靜研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(1):156-157.

[11]肖鴻智,黃麗琴,張安生,等.右旋美托咪啶和曲馬多用于小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的臨床觀察[J].中國醫師雜志,2011,13(3):413-414.

[12]馮潔.氟比洛芬酯脂微球注射液臨床應用新進展[J].醫學綜述,2009,15(17):2676-2678.

[13]范慧慧,范瑩盈,徐浩,等.右美托咪啶用于頜面外科手術清醒纖維支氣管鏡插管鎮靜的臨床觀察[J].實用口腔醫學雜志,2012,28(2):93-96.

[14]楊自娟,張興安.右美托咪定的臨床應用研究[J].中國藥物與臨床,2013,13(2):189-191.

[15]江恬,黃紅芳.右旋美托咪啶復合臂叢神經阻滯在30例斷指再植術中的應用[J].重慶醫學,2012,41(13):1283-1285.

[16]鄭雪琴,劉洪珍.帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯對甲狀腺術后鎮痛效果比較及對白細胞介素-6的影響[J].廣東醫學,2012,33(13):1973-1975.