蔣小敏教授痛風性關節炎的辨治經驗介紹

胡子毅 葉菁

（1南京中醫藥大學 南京210046；2江西中醫藥大學附屬醫院 南昌330006）

蔣小敏教授系國家級名中醫，江西中醫藥大學附屬醫院主任醫師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事中醫風濕雜病的臨床醫療與臨床研究工作近30年，積累了豐富的臨床經驗和理論心得。近年來，痛風性關節炎患者日漸增多，蔣老師治療該病多獲殊效，筆者有幸隨診，現總結如下。

1 病機強調脾運失調，腎之氣化開闔障礙，濕濁排泄不暢

現代醫學認為，痛風性關節炎是由于遺傳性或獲得性病因導致嘌呤代謝障礙和血清尿酸持續升高，尿酸鹽在關節及關節周圍組織以結晶形式沉積所引起的炎癥反應。治療以抗炎、促進尿酸排出和抑制尿酸形成為原則。中醫學中對痛風的認識由來已久，普遍將其歸為“痹癥、歷節、腳氣、痛風、痰火毒”范疇。元代朱丹溪在其《格致余論》最先明確提出“痛風”的病名：“痛風者，四肢百節走痛，方書謂之白虎歷節風證是也?！崩顤|垣指出：“痛風者多屬血虛，然后寒熱得以侵之。”對于本病病因病機，醫家大多認為與濕熱瘀毒有關。蔣師認為痛風性關節炎的發病機制既有飲食不節、風寒濕外襲之誘因，又有先天稟賦異常、脾運虛弱、腎之氣化失常的內因。病理改變為濕濁之邪留滯臟腑，阻滯氣機，導致氣機升降失調，尿濁排泄不利，濁瘀留滯經絡、關節，郁而化熱而發病。早期急性痛風性關節炎階段主要因邪毒閉阻經絡而發骨節劇痛，或兼夾痰凝變生痛風結節，久之，痰濁瘀腐則見潰流脂濁，痰瘀膠固，以致僵腫畸形，由于郁閉之邪最易化熱，其癥又多兼熱象，如濕濁蘊熱，煎熬尿液，可見石淋尿血；濁毒久稽，損傷脾胃，寒熱錯雜，壅塞三焦，而有關格險惡之證。此濁毒之邪非受自于外，而主生于內，多由于素體陽盛，脾腎功能失調，復因飲食不節，嗜酒肥甘，或勞倦過度，情志過極，脾失健運，肝失疏泄，聚濕生痰，血滯為瘀，釀生濁毒。濕熱瘀毒外則流注經絡關節，內則流注臟腑。本病以脾腎失調、臟腑蘊熱為本，以濕熱痰瘀濁毒為標。因此，痛風性關節炎與六淫外邪無直接關系，不同于正氣不足，外感風寒濕熱邪氣痹阻經絡之痹證。導師指出：飲食不節，脾運失調，腎之氣化開闔障礙，濕濁排泄不暢導致內生濕熱毒是痛風的主要病因病機，飲食不節是痛風的誘發因素，人體正氣特別是脾腎功能改變是本病遷延不愈的主要原因。

2 治療重視脾腎，善用通利

蔣小敏教授在長期臨床實踐中逐漸形成了一套系統的中醫藥治療痛風性關節炎的理論和治療體系，認為本病的治療不能單純進行清熱利濕、活血化瘀等治療，而是應該抓住本病病機中脾運失調、腎的氣化開闔障礙的病變核心，在急性期辨治中不僅要清熱利濕、化痰消濁，還要注重腎的氣化功能的恢復，通過利濕、補腎、化痰等方法達到開通水道、恢復氣化的作用。其用藥多用金錢草、車前草、土茯苓等通利藥物，既清利濕濁，又使水道通利，使邪有出路，達到治療目的。蔣小敏教授自擬消痛方（炒杜仲30 g，粉萆薢 15 g，白術 10 g，百合 25 g，漢防己 10 g，金錢草15 g，車前草15 g，威靈仙20 g，土茯苓10 g，黃柏10 g，丹皮10 g，伸筋草15 g，忍冬藤30 g，生甘草6 g）標本兼治，效果較好。相關藥理研究證實白術能延長淋巴細胞壽命，增強機體清除自由基的能力，具有明顯的抗氧化作用；土茯苓、萆薢均可促進尿酸排出，降低體內血尿酸水平[1～2]；伸筋草煎劑具有顯著的抗炎、鎮痛藥理作用[3]；威靈仙制劑能顯著降低血尿酸，同時因威靈仙有極強的抗炎作用，因而能有效地保護腎臟，治療高尿酸引起的腎病[4]；金錢草水提物對發育正常小鼠血清尿酸作用并不明顯，但對患有高尿酸血癥小鼠能明顯降低其血清尿酸[5]?？傊陨现T藥通過利尿消炎、促進尿酸排泄等途徑達到治療痛風的目的。

3 緩解期注重補益脾腎，調和氣血

蔣小敏先生認為痛風性關節炎急性期重在清熱解毒，促進尿酸排泄，而緩解期應注重治未病。痛風性關節炎乃本虛標實之證，脾腎失調在前，正為邪毒所傷在后。本病濕濁毒邪留滯血中，不得泄利，積滯日久，致痰濁內生，血脈瘀阻，并損及他臟，致脾腎陽虛，脾虛則運化無權，濕濁不得排泄，濕濁積蓄于內，腎虛則氣化不利，不能通調水道，分清別濁，致濁毒淤積。故在緩解期應多飲水，多進粗糧雜食，忌口戒酒，并辨證服用金匱腎氣丸或知柏地黃丸加大劑量的山藥、黃精以達到鞏固療效的目的。

4 臨床驗案舉例

4.1 病例資料 張某，男，39歲。因雙足第一跖趾關節紅腫熱痛反復發作3個月，再發加重3 d于2013年12月20日就診。每因飲酒或飲食肥甘厚味即發，甚可累及足踝、足背及其他趾間關節，局部紅腫疼痛，不可觸近，口干，納食欠佳，睡眠差，二便調，舌質紅，苔黃膩，脈濡。實驗室檢查提示：血尿酸776 mmol/L。中醫診斷為痛風，西醫診斷為痛風性關節炎。治療予消痛方，用藥：炒杜仲30 g，粉萆薢15 g，白術10 g，百合25 g，防己10 g，金錢草15 g，車前草15 g，威靈仙 20 g，土茯苓 10 g，黃柏 10 g，丹皮 10 g，伸筋草15 g，忍冬藤 30 g，生甘草6 g，紫花地丁10 g。水煎服，日1劑，7劑。二診患者訴服上方第5劑時關節紅腫熱痛明顯消退，壓痛減輕，足趾活動正常，伴腹脹，大便稀溏，舌質淡紅，苔薄黃膩，脈濡。予繼服消痛方，處方：炒杜仲30 g，粉萆薢15 g，白術20 g，百合 25 g，防己 10 g，金錢草 15 g，車前草 15 g，威靈仙 20 g，土茯苓 10 g，黃柏 10 g，丹皮 10 g，伸筋草15 g，忍冬藤30 g，生甘草6 g，薏苡仁 15 g，14劑。三診患者足趾紅腫熱痛消失，關節活動如常，納可，二便平，舌質淡，苔薄白，脈濡。復查血尿酸442 mmol/L，后以腎氣丸調理善后。

4.2 討論 患者初診以邪盛為主，當急則治其標，故予消痛湯基礎上加用紫花地丁加強清熱之效。二診時熱毒之象已明顯改善，脾虛及濕象偏盛，故予消痛湯加大白術用量及加用薏苡仁健脾益氣，使肝脾調和，以助臟腑功能恢復。后以腎氣丸加減調理善后。因此，臨床診治雖強調分期論治，但亦需臨證靈活變通，以免犯虛虛實實之戒。

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