冠狀動脈介入支架術后消化道出血的原因分析及護理

霍雪琴

（南昌大學第一附屬醫院心內三區，南昌 330006）

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或因冠狀動脈性能改變導致心肌缺血或壞死而引起的心臟病［1］。近年來，我國冠心病發病率呈逐漸上升趨勢，隨著心血管介入治療診斷和治療技術的完善和推廣，接受冠狀動脈造影和介入治療的患者日益增加，同時由于冠心病規范治療倡導的阿司匹林和硫酸氯吡格雷雙重抗血小板治療及低分子肝素的使用，使冠心病患者冠狀動脈造影和介入治療后消化道出血時有發生。筆者對2012年1月至2013年1月，在南昌大學第一附屬醫院行冠狀動脈介入支架術后出現不同程度的消化道出血的25例患者，通過嚴密觀察及綜合分析，找出相應的出血原因，并采取相對應的積極護理措施，均取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 病例資料

選擇在本院行冠狀動脈介入支架術后1個月出現不同程度的消化道出血的患者25例，男19例，女 6 例，年齡 41～82 歲，平均（61±5）歲。 其中合并糖尿病10例、高血壓病5例、胃潰瘍及胃炎6例。實驗室檢查:血紅蛋白＜100 g·L-1，紅細胞壓積＜40%、血小板＜100×109L-1。均在X線透視下通過Seldinger穿刺技術將冠狀動脈支架送入相應的靶血管。25例患者手術前后均服用拜阿司匹林、硫酸氯吡格雷，同時依據血栓情況及血管狹窄程度術后給予低分子肝素和（或）鹽酸替羅非班抗血小板治療,在服藥后15～30 d出現消化道出血。

1.2 消化道出血的情況

消化道出血最明顯的癥狀是嘔血或黑便，依據出血量的多少分為輕（＜500 mL）、中（500～1000 mL）和重度（＞1000 mL）出血。根據消化道出血的臨床表現以及大便潛血試驗結果，嘔血8例（失血量＜500 mL），嘔血伴黑便 2 例（失血量＞1000 mL），大便潛血≥“?”15例。與術前比較血紅蛋白下降≥3 g·L-1和紅細胞壓積下降≥15%，其中血紅蛋白（正常值:110～160 g·L-1）＜100 g·L-1、紅細胞壓積（正常值:40%～50%）＜30%者 3例，血小板［正常值:（101～320）×109L-1］＜90×109L-1者 4 例。

1.3 結果

25例患者中，10例2 d后出血停止，6例4 d后出血停止，9例7～10 d出血停止，血小板、紅細胞壓積與血紅蛋白均逐漸回升至正常水平。住院期間均未再出現出血（黑便、嘔血等）癥狀，復查大便潛血試驗結果均為陰性。25例患者術后進行3、6個月的隨訪，均無消化道出血現象發生。

2 消化道出血的原因分析

2.1 抗凝藥物及抗血小板藥物的使用

因為冠狀動脈支架術后長期口服拜阿司匹林和硫酸氯吡格雷，此類藥物能抑制黏膜前列腺素的合成，可直接引起黏膜糜爛，甚至出血和穿孔；兩藥同時應用可產生一些藥學反應，增加消化道出血的危險性。

2.2 糖尿病及高血壓等既往史的影響

合并高血壓、糖尿病及慢性腎功能損傷的患者，容易導致胃腸道微循環障礙，在此基礎上也是引起冠心病及急性心肌梗死的重要因素之一，應引起重視。

2.3 應激性潰瘍

應激性潰瘍是指患者在應激狀態下發生的胃和十二指腸損害，包括多發性糜爛和潰瘍，臨床主要表現為上消化道出血，少數發生穿孔。患者由于心絞痛或急性心肌梗死等入院進行治療，均屬于應激狀態，由于交感腎上腺髓質系統強烈興奮，兒茶酚胺分泌增多，內臟血流減少使胃腸黏膜缺血，致使上皮細胞能量不足，不能產生足量的碳酸氫鈉和黏液，同時胃腔內氫離子向黏膜內反向擴散在黏膜下累積而造成損傷［2］。

2.4 焦慮、恐懼心理

患者對手術的未知感與對術后預后性的擔心、焦慮及恐懼，使交感神經興奮，體內兒茶酚胺類物質分泌增多，使胃黏膜血管痙攣、缺血，從而引起胃黏膜出血［3］。

2.5 其他原因

年齡、性別、吸煙與飲酒史。有研究［1］表明，年齡、性別與冠心病的患病率有一定的關系，主要多見于40歲以上人群，女性發病率低于男性。另外，較差的生活習慣如長期飲酒、吸煙也是引發冠狀動脈粥樣硬化的重要因素之一。

3 護理

3.1 出血征兆的觀察

密切觀察消化道出血的征兆對搶救患者有極其重要的作用，所以冠狀動脈介入支架植入術前應抽血檢查血小板計數、出凝血時間及凝血酶原時間（PT）。在使用鹽酸替羅非班之后應注意檢測血小板計數、PT 及大便潛血試驗，如血小板＜20×109L-1，部分活化凝血活酶時間（APPT）＞180 s，提示有明顯的自發性出血傾向；大便潛血試驗陽性提示有消化道早期出血。

3.2 出血的觀察

1）牙齦出血是使用肝素及鹽酸替羅非班引起出血較早的表現，必須重點觀察。2）靜脈穿刺處按壓時間延長。一般靜脈穿刺處按壓2～3 min即可，但如果使用相關抗凝藥物后常規按壓仍有出血提示凝血機制不良。3）觀察嘔血、便血的性質和量，消化道出血＞50 mL可出現柏油樣黑便、腥臭。因大量出血，血液在腸道停留時間短，可出現暗紅色或鮮紅色大便。另外出血部位在幽門以下則表現為黑便，反復嘔血或黑便次數較多而稀薄，提示有繼續出血［4］。

3.3 出血的急救處理

1）發生出血時應遵醫囑停用抗凝和活血化瘀藥物，抗血小板藥物應根據出血情況及冠狀動脈病變性質權衡利弊使用。積極補充血容量，糾正酸堿平衡和電解質紊亂。2）協助患者平臥，對于嘔血的患者應及時將頭偏向一側，清理口腔內積血，保持呼吸道通暢，防止窒息及誤吸。3）使用止血藥物，口服 0.08%去甲腎上腺素鹽水，20～40 mL·次-1，根據病情2～4 h口服一次。另外，生長抑素可抑制胃酸分泌，又能抑制胃泌素和胃蛋白酶的分泌，并使內臟血流減少和門靜脈壓下降，能協同前列腺素對胃黏膜起保護作用。

3.4 一般護理

1）心理護理。當患者有嘔血、黑便等不適癥狀時，時常會產生焦慮、恐懼等心理狀態，此時應做好患者及家屬的心理疏導，取得家屬的支持，建立家庭支持系統，消除患者恐懼感，并詳細講解該病的發生原因、治療方案及預后情況，向其列舉成功治愈的范例，為其戰勝疾病樹立信心。2）嚴密監測患者心律、呼吸及血壓，給予心電監護，同時注意觀察患者神志、面色變化，警惕窒息的發生；聽取患者主訴，如有異常及時報告醫生進行處理。3）建立靜脈通道，補充血容量，必要時輸血，輸血時嚴格實行查對制度，密切觀察有無輸血反應。遵醫囑給予止血藥，必要時在纖維胃鏡直視下止血，給藥過程中準確記錄出血量及出血停止時間。4）氧氣吸入。給予吸氧3～5 L·min-1,提高患者血氧含量，有利于改善重要器官的缺氧狀態。5）飲食護理。出血期間應禁食24～48 h，出血停止后給予少量流質飲食，如米湯、牛奶等。2 d后給予易消化、無刺激性半流質飲食，逐漸過渡到正常飲食并交代患者少量多餐，避免進食油炸、辛辣、油膩及生冷食物等刺激性食物。6）用藥護理。對于冠狀動脈支架術后的患者使用抗凝藥物難以避免，應利用臨床知識及藥理常識指導患者科學地服用抗凝藥以降低出血的發生率。如腸溶阿司匹林主要在小腸吸收，但在胃黏膜完整性遭到破壞時也起主要作用，應在飯后30 min坐位或站立時，用溫開水150～200 mL送服，不可空腹飲用，尤其是要整片吞服［5］。7）口腔護理。禁食期間進行口腔護理，2次·d－1，以增加舒適感。嘔血時應保持口腔清潔、無味，避免引起惡心、嘔吐，并觀察口腔黏膜有無破損。8）出院指導。冠狀動脈介入支架植入術后患者需要終身服用抗血小板藥物。因此，患者出院后應定時隨訪，定期監測凝血功能和血常規，及時發現出血隱患，如有不明原因的頭暈、乏力、惡心、嘔吐、黑便及牙齦出血的患者應及時返院診治，避免發生大出血而危及生命。

4 討論

冠狀動脈介入支架植入術作為救治急性心肌梗死及冠心病等患者已在臨床廣泛的應用，對于術后的并發癥也應引起醫護人員的重視，如消化道出血。本研究結果顯示，消化道出血主要與應激性潰瘍、糖尿病與高血壓病史、術前術后使用抗凝藥物及焦慮心理狀態等因素有關，無論是出血前還是出血后，嚴密觀察是預防出血的重要途徑之一。提高護理人員自身專業知識水平、提升職業素養與職業道德、加強醫護人員良好溝通與配合及良好的護理干預，能有效地降低消化道出血患者的病死率，提高患者的生存質量。

［1］尤黎明，吳英.內科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:149.

［2］謝爽，徐波,楊躍進,等.冠狀動脈介入治療用藥致上消化道出血的病例分析［J］.中國藥物警戒,2010,7（5）:277－279.

［3］韓肇木.急性心肌梗死并上消化道出血51例臨床分析［J］.現代診斷與治療雜志,2008,19（3）:172.

［4］陳梅.PCI術后雙重抗血小板治療并發上消化道出血的原因及護理對策［J］.包頭醫學院學報，2013,29（1）:83－84.

［5］王秀玉，雷鳴.1例冠狀動脈支架術后消化道出血的護理［J］.當代護士，2008（3）:61－62.