耳顯微鏡下應用耳屏軟骨-軟骨膜復合體行鼓膜修補術的療效

鞠麗嫻，李井成，羅 松

（淮安市淮陰醫院耳鼻喉科，江蘇 淮安 223300）

鼓膜穿孔為耳鼻喉科常見疾病，多系慢性化膿性中耳炎或外傷所致，修補鼓膜穿孔以提高聽力是耳鼻咽喉科臨床上常用的方法，耳顯微鏡下微創修補鼓膜以創傷小、患者痛苦輕、術野清、操作方便等特點被廣泛應用。修補鼓膜材料主要為自體組織，常用的有顳肌筋膜和耳屏軟骨膜。耳屏軟骨-軟骨膜復合體作為修補材料，被越來越多的應用于鼓膜修補術中［1-3］。淮安市淮陰醫院2010年6月至2013年6月對收治的46例鼓膜穿孔患者在耳顯微鏡下應用耳屏軟骨-軟骨膜復合體進行修補術治療，療效滿意，報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

46例鼓膜穿孔患者，男18例，女28例，年齡18～49歲，平均35.2歲，均為單耳穿孔。其中外傷性穿孔16例，病程3個月～3年；慢性中耳炎30例，病史1～23年，干耳時間大于1個月。所有患者均為鼓膜緊張部穿孔，均有殘邊。術前純音測聽檢查：氣導聽閾 25～45 dBHL，平均 42 dBHL，氣骨導差 15～40 dBHL，平均26 dBHL。顳骨 CT掃描排除中耳及乳突膽脂瘤及肉芽生長，鼓膜貼補試驗均呈陽性，貼補后氣導聽閾提高 15～35 dBHL，所有病例咽鼓管功能均正常。

1.2 儀器設備

雙人雙目顯微鏡（德國蔡司牌），天松牌成套耳顯微器械（杭州桐廬尖端醫光器總廠）。

1.3 治療方法

1.3.1 修補材料的準備

在耳屏游離緣內側弧形切開皮膚及皮下組織，于軟骨膜與皮下組織之間分離，分至耳屏軟骨左右邊緣及下界，沿游離緣全長弧形切開軟骨及軟骨膜，切開時適當保留2～3mm的軟骨上緣，以防止術后耳屏變形。于耳屏軟骨與其外側軟骨膜之間分離，分至軟骨的下界邊緣，沿下界邊緣切下帶有內側面軟骨膜的耳屏軟骨，根據穿孔大小及形狀修整軟骨，圓刀在軟骨和軟骨膜間環形分離約2～3 mm制成耳屏軟骨-軟骨膜復合體。

1.3.2 鼓膜修補術

所有患者均行靜脈誘導下插管全身麻醉。患者取仰臥側頭位，患者朝上，術耳常規消毒，先用鉤刀去除鼓膜穿孔邊緣上皮，并環形去除穿孔邊緣少許上皮組織，再用直角剝離子搔刮鼓室面殘存上皮及錘骨表面的上皮組織，使整個移植創面有鮮血滲出，移植床即制作完畢；耳屏軟骨-軟骨膜復合體修剪至相應大小，軟骨面放入殘余鼓膜內側面，軟骨膜面貼鼓膜表面，形成一夾層樣修補鼓膜。以直角剝離子伸入穿孔緣與“復合體”之間，檢查殘存鼓膜是否嵌入“復合體”之間，要盡量環形嵌入復合體中。軟骨膜面及外耳道再放置明膠海綿稍加壓迫再置入碘仿紗條。術后給予常規抗生素治療1周，2周后拔除外耳道內碘仿紗條并檢查鼓膜有無移位，必要時予以抗生素滴耳液滴耳和口服抗生素，2周后再行耳內鏡下清理外耳道，并檢查鼓膜生長情況［3］。術后 1、2、4、6 個月及 1、2 年復查耳內鏡，觀察鼓膜生長情況，2、6個月及1年純音聽閾檢測聽力改善情況。

2 結果

2.1 鼓膜愈合情況

術后1個月愈合44耳，未愈合2耳（發現邊緣有小穿孔），術后3個月發現未愈合2耳穿孔愈合，隨訪6個月～2年，未見鼓膜再穿孔。全部患耳3個月后鼓膜修復率為100%。耳屏形狀基本保持原樣。新生的鼓膜在1年內其厚度稍厚，色澤較混，活動度稍差。1年后其形態、厚度、色澤及活動度均逐漸接近原生鼓膜。所有新生鼓膜無鈣化、萎縮和內陷。經隨訪無一例膽脂瘤發生。

2.2 聽力情況

所有病例術后純音語言頻率分別為 0.5、1、2 kHz，氣導聽閥提高15～30 dBHL。

3 討論

3.1 耳顯微鏡下行鼓膜修補術的優點

1）能提供高分辨率的清晰圖像，且有放大作用，直視下操作，可以清楚了解鼓室內的病變情況及鼓膜穿孔情況，提高手術成功率；2）可隨時調整視野，看清術野及鼓室內情況，操作簡單，可雙手操作，靈活方便，大大縮短了手術時間。

3.2 耳屏軟骨環-軟骨膜復合體修補鼓膜的優勢

1）在耳屏內作切口取材，不需取顳肌筋膜，損傷小，耳屏形狀基本保持原樣，患者容易接受；2）取材操作簡單，不易出血，可在顯微鏡下進行，制取移植組織面積較大，一般足夠修補鼓膜穿孔；3）移植物表面的軟骨膜屬上皮組織，表面富含血管有利于新生血管的建立，促使鼓膜殘邊上皮細胞的移行及再生，提高移植物抵抗感染的能力；4）移植物內側面的軟骨表面無血管組織，不易與鼓室內黏膜發生粘連及再生，有利于術后干耳及防止粘連性中耳炎，并防止植入性膽脂瘤生長；5）移植物中軟骨的彈性和硬度不影響術后聽力提高，且對術后鼓膜有一定的支撐作用，防止鼓膜回縮及聽骨粘連有一定作用，故術中移植物與穿孔緣重疊不需要 2 mm以上，這樣既減小了手術的難度，也提高了手術的成功率；6）移植物屬中胚層組織，彈性好，有一定的硬度，不易卷縮，易于鋪置，不易移位，鼓室內不用放置明膠海綿，因而能夠較好地防止術后鼓室粘連鼓膜回縮。術后不易產生裂隙，抗感染力強，自身代謝率低有利于血運的建立，故成活率高［4］。

研究［3,5-7］證實，軟骨-軟骨膜修補鼓膜對聲音的傳導損失很小，隨著時間變化，變穩定，傳音增強。耳屏軟骨-軟骨膜復合物在獲得解剖形態良好的新鼓膜的同時，對術后長期聽力結果無影響，鼓膜再穿孔率低，是一種理想的修復材料。

［1］ 宋紀軍,劉宏建.耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜成形術的療效觀察［J］.中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2013,21（4）：258－260.

［2］ 張文,王宏俊,賈艷萍.耳屏軟骨-軟骨膜在鼓室成形術中的應用［J］.聽力學及言語疾病雜志,2007,15（5）：377－378.

［3］ 劉雄光,周慶,張彩萍，等.耳屏軟骨環-軟骨膜鼓膜成形術［J］.聽力學及言語疾病雜志,2005,13（4）：245－247.

［4］ 羅維.耳內鏡下應用耳屏軟骨-軟骨膜復合體行鼓膜修補術的臨床應用［J］.中國醫學創新,2012,9（17）:99－100.

［5］ Dornhoffer J L.Cartilage tympanoplnsty ［J］.Otolaryngol Clin North Am,2006,39:1161-1176.

［6］ Zahneert T,Hattenbrink K B,Mttrbe D,et a1.Experimental investigations of the use of cartilage in tympanic membrane reconstruction［J］.Am JOtol,2000,21:322-328.

［7］ Mttrbe D,Zahneert T,Bornitz M,et a1.Acoustic properties of different cartilage reconstruction teehniques of the tympanic membrane［J］.Laryngo Scope,2002,112：1769-1776.