妊娠合并肺栓塞12例臨床分析

趙 艷，徐 鵬

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院急診科，湖北襄陽441000）

肺栓塞是來自體靜脈或右心系統(tǒng)的栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。妊娠合并肺栓塞的發(fā)生率為 0.09‰～0.70‰［1］，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。在我國對孕婦孕產(chǎn)期肺栓塞診斷率較低，其原因主要是臨床醫(yī)生普遍對本病認(rèn)識不足。筆者收集2006年1月至2013年8月，在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院確診的妊娠合并肺栓塞患者12例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高診療水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇在本院住院治療的妊娠合并肺栓塞患者12例，年齡23～39歲，平均29.5歲。其中妊娠早期2例，妊娠晚期2例，產(chǎn)褥期8例；順產(chǎn)4例，剖宮產(chǎn)8例。肺栓塞發(fā)生時(shí)間：妊娠早期（孕6周、孕10周），妊娠晚期（孕 36 周、孕 39 周），產(chǎn)褥期（產(chǎn)后 24 h～7 d）。12例患者中10例為經(jīng)產(chǎn)婦，5例合并有妊娠高血壓。

1.2 臨床表現(xiàn)

呼吸困難12例，咯血1例，胸痛 7例，咳嗽 3例，暈厥2例。體格檢查：12例患者均有呼吸加快，心動過速8例，可聞及心臟雜音2例，肺部可聞及干濕性啰音6例，發(fā)熱4例，低血壓3例，下肢水腫1例。

1.3 輔助檢查

心電圖檢查示：12例患者均存在心電圖ST-T的改變，心動過速8例，右束支傳導(dǎo)阻滯7例，電軸右偏6例，肺型P波4例，典型的SⅠQⅢTⅢ改變2例。超聲心動圖檢查示：肺動脈高壓10例，右心室增大6例，室間隔左移2例。血?dú)夥治觯核谢颊呔崾镜脱跹Y。血漿D-二聚體檢測，12例患者均升

高。9例行螺旋CT肺動脈造影（SCTPA）檢查，均提示肺動脈內(nèi)充盈缺損。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸

所有患者均給予臥床休息、嚴(yán)格監(jiān)測生命體征及吸氧等常規(guī)治療。1）妊娠期合并肺栓塞：先行尿激酶溶栓（首劑量為4 400 U·kg-1，繼后以2 200 U·kg-1維持12 h）治療，繼之以肝素序貫抗凝（首劑量為 80 U·kg-1,繼后以 18 U·kg-1·h-1維持 12 h）治療,根據(jù)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）調(diào)整劑量，保持其為對照的1.5～2.5倍。至分娩前24 h停用肝素，產(chǎn)后出血停止即繼續(xù)使用肝素和華法林抗凝。肝素和華法林至少重疊使用5 d，停用肝素，繼續(xù)使用華法林抗凝，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量（INR維持在2～3），療程6個(gè)月。2）產(chǎn)褥期合并肺栓塞：先行尿激酶溶栓治療，繼之以肝素和華法林序貫抗凝治療（方法同上）。

12例患者經(jīng)治療后痊愈（復(fù)查SCTPA示肺動脈內(nèi)無充盈缺損 ）7例；好轉(zhuǎn)（呼吸困難、咯血等癥狀緩解）3例；死亡2例，其中1例為剖宮產(chǎn)術(shù)中突發(fā)胸痛、暈厥，經(jīng)搶救無效死亡，尸檢確診為肺栓塞，另1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后第6天，突發(fā)呼吸困難、胸痛及發(fā)紺，經(jīng)SCTPA檢查為急性大面積肺栓塞，經(jīng)治療無效死亡。

2 討論

在19世紀(jì)，德國病理學(xué)家魏爾嘯（Rudolf Virchow）就提出：血流淤滯、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷是血栓形成的三要素。盡管妊娠是一個(gè)生理過程，但是上述三要素均參與了這一過程。有研究［1］資料表明，與同齡婦女相比，孕婦靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生概率約增加5倍。在我國，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年攀升，以及對孕產(chǎn)婦死亡尸解率的增加，肺栓塞的實(shí)際發(fā)病率也越來越高。本研究中的病例數(shù)中一半以上發(fā)生在產(chǎn)褥期，且大部分為剖宮產(chǎn)患者，這與文獻(xiàn)［1-2］報(bào)道一致。肺栓塞易致猝死，在發(fā)達(dá)國家，肺栓塞是產(chǎn)婦死亡的最主要原因，約占不明原因孕產(chǎn)婦死亡的50%［3］。因此妊娠合并肺栓塞必須引起人們的高度重視。但肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，典型的肺栓塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）非常少見，本研究中僅有1例有此三聯(lián)征，以胸痛為主要的臨床癥狀，占一半以上，但所有病例均有呼吸困難，與文獻(xiàn)［4］相符。筆者認(rèn)為，對于突發(fā)原因不明的呼吸困難，應(yīng)高度警惕肺栓塞。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，是反應(yīng)體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的一種標(biāo)志物，對急性肺栓塞診斷的敏感性高達(dá)97%～100%，但由于其他疾病如心肌梗死、腦梗死、腫瘤及炎癥等也出現(xiàn)D-二聚體增高，導(dǎo)致其特異性相對降低，約20%～53%［5］。孕婦妊娠時(shí)體內(nèi)為一個(gè)生理性的高凝狀態(tài)，正常孕婦也可以出現(xiàn)血漿D-二聚體升高，因此有學(xué)者認(rèn)為，對于孕婦而言，血漿D-二聚體水平在正常值高限的10倍以上方能診斷肺栓塞［6］。肺動脈造影是肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，在臨床應(yīng)用上受到一定的限制。近年來SCTPA用于診斷肺動脈栓塞，影像更加清晰，直接顯示肺段及以上血管的血栓部位、形態(tài)，與血管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損狀況；而與肺動脈造影相比，敏感性為90%，特異性為92%，故可以替代肺動脈造影［7］。特別是電子束CT可以直接顯示肺血管，沒有移動的偽影［8］。本研究中9例患者均經(jīng)SCTPA確診。 有研究［9］表明，肺通氣/灌注（V/Q）顯像是診斷肺栓塞的首選方法，肺V/Q顯像正常或高度可疑可作為排除或診斷肺栓塞的依據(jù)，但是筆者無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。心電圖、超聲心動圖及血?dú)夥治龅容o助檢查對于肺栓塞的診斷和排除其他疾病具有重要價(jià)值，但無法確診。

肺栓塞的治療包括吸氧、呼吸循環(huán)支持、抗凝和溶栓治療。妊娠合并肺栓塞亦是如此，但在藥物選擇上有所不同。雙香豆素類藥物（華法林）可通過胎盤，有潛在的致胎兒畸形危險(xiǎn)。而肝素不通過胎盤，不會增加胎兒的發(fā)病率和病死率。因此2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南（第8版）指出：對于應(yīng)用抗凝治療VTE的妊娠患者，推薦應(yīng)用普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）替代華法林（ⅠA級）［10］。但是目前LMWH用于治療妊娠肺栓塞的報(bào)道很少，大多數(shù)報(bào)告局限于預(yù)防應(yīng)用，因此目前不推薦常規(guī)應(yīng)用LMWH治療妊娠期急性肺栓塞。華法林在母乳中的分泌量極少，對母乳喂養(yǎng)的嬰兒不會產(chǎn)生抗凝作用，故分娩后服用華法林是安全的［11］。有文獻(xiàn)［12］報(bào)道，因?yàn)槿芩ㄖ委熡惺乖挟a(chǎn)婦發(fā)生大出血的危險(xiǎn)，在分娩時(shí)及產(chǎn)后尤為明顯，而且溶栓治療是否會引起胎盤早剝及胎死宮內(nèi)，目前尚無定論，故目前溶栓治療僅僅限于伴有血流動力學(xué)障礙及危及生命時(shí)使用。但近年來有人提出爭議，認(rèn)為一旦確診為妊娠合并肺栓塞，不管有否血流動力學(xué)改變，只要在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，建議盡早溶栓治療［6］。因此關(guān)于妊娠溶栓問題，還需要大樣本的臨床實(shí)踐研究。

妊娠期發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性明顯增加，因此預(yù)防肺栓塞至關(guān)重要。臨床上對于有心臟病病史、高齡或肥胖、臥床時(shí)間明顯延長、選擇剖宮產(chǎn)術(shù)及合并妊高癥等孕產(chǎn)婦應(yīng)警惕發(fā)生肺栓塞的可能性。對高危孕產(chǎn)婦應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)檢，密切監(jiān)測，必要時(shí)行超聲心動圖、血漿D-二聚體初步篩查，盡早發(fā)現(xiàn)肺栓塞。而對于高度疑診或確診急性肺栓塞的患者應(yīng)立即給予抗凝治療，從而降低孕產(chǎn)婦的病死率及致殘率。

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