B超定位頸內靜脈穿刺的臨床應用

劉小鳴，羅小燕

（南豐縣人民醫院麻醉科，江西 南豐 344500）

麻醉科醫生在臨床工作中經常要行頸內靜脈穿刺。傳統的頸內靜脈穿刺術是完全依靠麻醉科醫生的經驗進行盲穿,所以并發癥多。2008年1月至2012年12月，南豐縣人民醫院麻醉科在B超定位下行頸內靜脈穿刺，將其操作體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

選擇嚴重創傷、休克、急性循環衰竭、急性腎功能衰竭等危重患者，需定期監測中心靜脈壓者，術后需長期靜脈營養或經靜脈抗生素治療者，估計手術中可能出現血流動力學變化的大手術患者50例。 其中男 28 例，女 22 例，體質量（60±20）kg。 急診創傷肝脾破裂患者24例，擇期手術患者26例。

1.2 方法

B超定位下行頸內靜脈穿刺。采用國產（HY230C）黑白B超診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz，患者取仰臥位，監護儀進行無創血壓、SpO2、心率的監測。頭偏向左側，將高頻探頭置于胸鎖橫乳突肌中段斷面掃查［1］，可見頸內動、靜脈，在靜脈處皮膚相應位置作一標記，探頭套上無菌手套，皮膚用碘伏消毒，穿刺者戴無菌手套。穿刺針位于探頭一側，針頭與探頭平行，直接對頸內靜脈進行穿刺。穿刺針尾部接5 mL注射器，回抽注射器見靜脈血表明穿刺針已達靜脈。此時操作者以左手固定好穿刺針，防止穿刺針移位。再由穿刺針內放置鋼質導絲進入頸內靜脈。此時緩慢退出穿刺針后，再從鋼質導絲置入中心靜脈導管，退出鋼質導絲。抽盡中心靜脈導管內的空氣后接輸液器，最后固定好中心靜脈導管。

1.3 觀察項目

B超定位下行頸內靜脈穿刺的成功率及是否出現血管神經肺損傷等并發癥。

1.4 結果

穿刺成功率100%。無一例患者出現血管神經肺損傷等并發癥。

2 討論

頸內靜脈穿刺置管術是監測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法［2］，已廣泛應用于麻醉科及臨床各科室，并成為麻醉科醫生應具備的基本技能之一。頸內靜脈穿刺置管術適用于:1）嚴重創傷、休克、急性循環衰竭、急性腎功能衰竭等危重患者，需定期監測CVP者；2）需長期靜脈營養或經靜脈抗生素治療者；3）需經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者；4）體外循環下各種心臟手術者；5）估計手術中可能出現血流動力學變化的大手術者；6）經靜脈放置心臟起搏器者。

頸內靜脈起源于顱底，頸內靜脈、動脈和迷走神經包裹在頸動脈鞘內，與頸內和頸總動脈伴行。頸內靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側，下行至胸鎖關節處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續下行與對側的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。一般選用右側頸內靜脈穿刺置管更為方便，因右側無胸導管，右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側胸膜頂部較左側低［3］。

傳統的頸內靜脈穿刺術易出現的并發癥：1）穿入動脈；2）動脈損傷導致動脈內膜損傷、動-靜脈瘺、假性動脈瘤及血栓形成；3）穿破右胸膜頂導致氣胸；4）靜脈穿孔導致血胸、縱隔積血、心包積血；5）空氣栓塞、顆粒栓塞、乳糜漏；6）神經損傷：臂叢神經損傷導致感覺異常運動障礙，星狀神經節損傷導致Horner綜合征，膈神經損傷導致膈肌癱瘓［4］。

傳統的頸內靜脈穿刺術是完全依靠麻醉科醫師的經驗進行盲穿，容易傷及右頸內動脈形成血腫及右臂從等神經，穿破右胸膜頂導致右側肺損傷，進而導致頸內靜脈置管失敗。B超定位技術是近年來醫療技術領域的重要變革，主要是因其無創及直觀的影像學而受到醫務工作者的親睞。比如B超定位下動、靜脈穿刺，臂叢神經阻滯，肝穿刺，還有經食道超聲心動圖。B超定位下頸內靜脈穿刺術與傳統的穿刺方法比較能有效避免穿刺的盲目性及對血管神經肺損傷，尤其是對危重患者、病態肥胖及解剖標志不清者。

隨著高頻探頭質量的提高，使組織的分辨率更加清晰可辨，彩色B超能更清楚地區分動、靜脈血管，但其多為進口B超，且價格昂貴。作為基層醫院配備給麻醉科專用不現實，本科利用現有的B超行頸內靜脈穿刺，降低了靜脈穿刺的風險。筆者認為實施B超定位頸內靜脈穿刺成功率高，并發癥少，效果更優。

［1］ 農光,李澤均,黃偉芝,等.B超定位肌間溝臂叢神經阻滯的臨床應用［J］.華夏醫學,2007，20(4):752-754.

［2］ 蔡輝,孫琪,尹秀英,等.頸內靜脈置管在血液透析臨時性血管通路中的臨床應用［J］.臨床軍醫雜志,2010,38（2）：273-275.

［3］ 丁小萍,錢火紅,陳建卿,等.中心靜脈導管在造血干細胞移植中的應用［J］.中華護理雜志，2009，34（8）：480-481.

［4］ 郭素芳,郎雁嫻,楊愛云,等.頸內靜脈置管術并發癥的分析［J］.中華護理雜志，2010，32（8）：458-459.