錐顱穿刺血腫抽吸術治療顱內血腫的療效觀察

李會曉，李共現，韓玉惠

（鞏義市人民醫院神經內科重癥監護病區，河南 鞏義451200）

顱內血腫屬于腦損傷中的繼發性病變里最常見最嚴重一種，如果得不到及時的診治，將嚴重威脅患者的生命健康。為了使患者及時有效地得到診治，鞏義市人民醫院神經內科重癥監護病區對2011年1月至2013年4月收治的顱內血腫患者進行錐顱穿刺血腫抽吸術治療，將其療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

175例顱內血腫患者中，男97例，女78例，年齡33～86歲，中位年齡53.5歲。出血部位：基底節區腦出血111例，丘腦出血破入腦室51例，慢性硬膜下血腫9例，原發性腦室出血4例。有明確高血壓病史者97例，合并糖尿病者35例，伴發急性心肌梗死3例。從發病至手術時間：<24 h 57例，24～48 h 99例，>48 h 19例。手術前意識狀態：清醒31例，嗜睡45例，昏睡52例，昏迷57例（格拉斯格昏迷評分 15～25分 9例，9～14分22例，8分 26例），其中腦疝形成24例。175例均行頭部CT檢查。血腫量計算應用多田公式。

1.2 治療方法

1）根據顱腦CT結果，以血腫最大層面的中心位置確定在頭皮的穿刺點，距頭皮的垂直距離為進針深度，避開大的血管、靜脈竇及腦的重要功能區。2）備皮，靜脈注射氟芬合劑。以穿刺點為中心進行半徑為10 cm的圓形消毒，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉頭皮至骨膜，采用醫用手錐鉆透顱骨，換用探針確定血腫腔的方向、深度。3）置管，一般即可見暗紅色血液流出，可用5 mL無菌注射器小量多次、緩慢地抽吸血腫腔內積血，然后用生理鹽水等量置換、沖洗。首次抽吸出積血量以不超過總血量的1/3～2/3為宜，最后根據個體情況（是否有新鮮出血、距發病時間等）注入尿激酶1～2萬U+麻黃堿針30 mg+3～5 mL生理鹽水，外接血腫腔引流管，夾管1 h開放引流。4）引流期間注意觀察引流液顏色、引流量，可根據是否與腦室相通調整引流管高度（若不相通則低位或等位引流，若相通則高于側腦室15～20 cm），注意防止倒流。5）根據血腫引流情況，反復沖洗，1～2 次·d－1，復查頭部 CT，待血腫完全或大部分清除后拔除引流管［1］。

1.3 療效判定標準

存活患者采用日常生活能力（ALD）法評定治療效果。1級：基本恢復日常生活；2級：日常生活可自理；3級：日常生活科部分自理，扶拐行走；4級：臥床，意識存在；5級：呈植物生存狀態。

2 結果

175例患者血腫基本或完全清除時間3～6 d，血腫清除率95%以上，引流置管時間3～6 d。其中，存活153例，其中ALD1級 23例，2級 34例，3級71例，4級21例，5級4例。死亡22例：6例死于顱內繼續出血，腦疝形成，家屬放棄治療；10例死于嚴重肺部感染，呼吸衰竭；2例死于突發心肌梗死，其中1例死于急性心肌梗死后心臟破裂；4例死于多臟器功能衰竭。

3 討論

自發性腦出血占急性腦血管病的20%～30%，發病率為60～80人/10萬人口/年，急性期病死率為30%～40%，是急性腦血管病中最高的［2］。最常見的病因是高血壓合并細、小動脈硬化。錐顱穿刺血腫抽吸術能有效地清除血腫，降低顱內壓，挽救生命。盡可能早期減少血腫對周圍組織的壓迫，降低致殘率。

3.1 手術時機的選擇

出血類型不同，手術時機的選擇不同。1）基底節區腦出血：最好選擇在發病后24 h進行。因手術的目的是清除血腫，減輕出血所引起的一系列繼發性病理變化，故越早越好。但6 h之內手術，由于破裂血管閉塞不全，易引起再出血［3-4］，而24 h之后再出血的風險相對降低，手術安全性高。但一定要注意入院后要密切觀察生命體征變化，及時復查頭部CT，一旦血腫擴大，腦疝形成，則應立即錐顱手術或轉腦外科行開顱手術。2）丘腦出血破入腦室：若早期出現腦室鑄型、腦積水，宜盡早行錐顱側腦室穿刺抽吸引流術，以減輕顱內壓力，降低腦積水的發生率；若丘腦出血量>15 mL，而腦室內血量不多，則可根據病情24 h之后手術。3）慢性硬膜下血腫：因該類型發病時間較長，入院后完善相關檢查，無禁忌證后即可行手術治療。4）原發性腦室出血：腦室血量不多，無鑄型及腦積水者，可暫且觀察病情，保守治療。若腦室鑄型，尤其第3、4腦室均鑄型，早期出現腦積水者，宜盡快安排手術，清除血腫、減輕梗阻性腦積水，降低交通性腦積水的發生率。對于腦疝患者，立即請腦外科會診，原則上轉腦外科開顱治療。但老年、全身狀況差、基礎疾病復雜的患者，往往不宜接受開顱手術。

3.2 術中、術后再出血的防治

高血壓腦出血多于20～30min內形成血腫且出血已經停止，但血壓較高或經降壓治療后血壓波動較大者，易出現再出血［5］。故治療過程中監測及維持血壓穩定非常重要。另外，抽吸血腫過程中動作宜緩慢，邊抽吸邊觀察，一旦出現新鮮出血立即停止。再者，使用生理鹽水沖洗血腫時注意等量置換，防止血腫內壓力過低，導致再出血。

3.3 注意術中、術后無菌操作

術中嚴格履行手術操作規范，術后應注意：1）頭部敷料必須保持干燥，一旦有滲液，立即進行換藥。常規2～3 d換藥1次，觀察創面情況。2）血腫腔與腦室相通或原發性腦室出血者，不但要注意頭部引流管的高度，而且要密切觀察液平面，防止倒流，繼發顱內感染。3）積極防治并發癥。控制血糖、維持酸堿及電解質平衡，營養支持，觀察出入水量，預防和治療肺部、泌尿系感染，防止消化道出血等［6］。

3.4 本術式的優勢

相比于外科開顱手術，本手術屬于微創治療，特別適合于老年及全身狀況差、基礎疾病多的患者。該手術費用相對低，創傷小，患者易于接受；且手術操作簡捷、快速，一旦患者發生病情變化，甚至可以在搶救室中進行，為挽救患者生命提供了時機。

［1］ 韋素春，張生，張國欣，等.后額部入路錐顱血腫穿刺抽吸引流術治療高血壓性基底節區出血［J］.臨床薈萃，2012，27（15）：1331-1333,封 2.

［2］ 吳江.神經病學［M］.北京：人民衛生出版社,2005：170-174.

［3］ 周立田，張源源，薛云峰，等.微創與傳統手術治療基底節區高血壓腦出血的療效比較［J］.中國基層醫藥，2012，19（21）：3285-3286.

［4］ 潘守國，楊建，袁國寶，等.高血壓腦出血鉆孔引流術后再出血原因分析［J］.河南實用神經疾病雜志，2000，3（1）：39.

［5］ 王福強，張國強.錐顱腦內血腫穿刺定向方法的改進：附 86 例報告［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2001，4（6）：448.

［6］ 曹軍，高惠興.錐顱穿刺術與開顱手術在腦出血治療中的應用對比［J］.海南醫學，2013，24（15）：2213-2216.