腹腔鏡膽囊切除術中損傷性并發癥的處理體會

黎秋曦，賀長林，賈健鋒

(四川省都江堰市醫療中心普外科，四川 都江堰 611830)

自1988年首例腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)獲得成功，腹腔鏡技術逐漸應用于膽囊手術，具有療效確切、安全、創傷小等優點［1］。在膽囊切除術中，由于膽囊三角的解剖變異多樣及膽囊的毗連解剖關系較復雜，手術中損傷臨近血管及臟器是腹腔鏡膽囊切除手術中較為嚴重的并發癥，如果處理不當會給患者帶來難以彌補的后果?，F總結我院9例腹腔鏡膽囊切除手術的臨床資料，并將預防和治療措施報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月至2011年2月腹腔鏡膽囊切除術患者共1346例，其中發生損傷性并發癥9例，男4例，女5例，年齡37～75歲，平均52歲。經B超等檢查確診，均無嚴重心肺疾患，無顯著氣腹禁忌證，均因反復發作有癥狀的膽囊結石而實施膽囊切除手術，完善術前檢查和手術準備，均為擇期手術，術后病理檢查為慢性結石性膽囊炎。

1.2 方法 術前準備同開腹手術，本組病例均采用氣管插管、靜脈全身麻醉，均取頭高足低，并左傾10°～15°;維持氣腹壓力為12 ～14 mmHg，老年患者采用8～10 mmHg;采用4或3戳孔法，于臍下作第1孔，建立氣腹后插入10 mm套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下、腋前線臍平面上2 cm分別穿入10 mm和5 mm套管;分離、解剖Calot三角，可吸收夾(或鈦夾)處理膽囊動脈、膽囊管，順行或逆行剝離膽囊，徹底止血。

2 結果

9例患者中發生膽管損傷4例(0.30%)，為術中發現膽總管電灼傷，經在鏡下直接縫合，行腹腔引流治愈，或鏡下行“T”管引流加腹腔引流經2月治愈。膽囊動脈出血3例(0.22%)，1例找到出血點直接夾閉，其余兩例均中轉開腹止血。腸管損傷2例(0.15%)，均為漿膜損傷，直接在鏡下縫合。隨訪8～18個月，除膽管損傷出現術后早期膽漏，帶管引流2周后愈合外，無遠期并發癥發生。

3 討論

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術主要并發癥之一，腹腔鏡下一般不易損傷膽管。本組膽管損傷共4例，其中第1例，膽囊管較短且膽囊三角組織致密，分離膽囊管時后壁被縱向劈開;第2例為高頻電刀及電凝使用不當致膽囊管被燒灼損傷，所施鈦夾位于損傷遠端;第3例為炎癥水腫嚴重成冰凍膽囊三角，膽囊管牽拉過度，造成膽囊管與肝總管結合部損傷。最后1例為副肝管損傷，數日后出現膽漏造成膽汁性腹膜炎才發現。處理:膽囊管后壁撕裂至膽總管及膽囊管與肝總管結合部損傷的病例，果斷中轉開腹行膽管修補、對端吻合，放置長臂“T”型管作內支撐引流后治愈，隨訪無遠期并發癥發生;膽囊管被燒灼損傷后，術后出現膽漏后行第二次腹腔鏡探查，術中發現殘端膽囊管損傷，立即行生物夾于損傷近端夾閉;副肝管損傷行縫扎處理治愈，避免了再次手術。預防方法:①保持術野清晰，Calot三角區的解剖應盡可能避免應用電凝電切，以防膽管損傷，要時刻想到存在膽管損傷的危險性;②解剖結構不清晰、操作困難時，不要強求三孔法，應及時改為四孔法，必要時中轉開腹手術治療［2］;③遇到膽囊頸部結石嵌頓影響操作時，切開膽囊壁取出結石以利于觀察和操作，對待致密黏連切不可強行分離;④即使在“明確”“三管一壺腹”后剪斷膽囊管，也應該重視膽囊管開口于右肝管變異的存在;⑤使用電凝時，避免接觸到鈦夾造成無意識的膽管熱力損傷。

術中動脈損傷是手術嚴重的并發癥，主要與膽囊動脈的變異有密切關系。本組膽囊動脈損傷出血3例，其中1例為老年患者以膽囊炎急性發作為主訴，膽囊炎癥重，Calot三角水腫，組織血管脆，膽囊動脈出血;第2例為患者處于急性期［3］，炎癥水腫嚴重，在逐步冷分離膽囊三角的過程中，誤將膽囊撕脫導致膽囊出血。第3例為膽囊動脈變異，胃十二指腸動脈，導致誤將動脈損傷出血等。預防方法:①牽拉解剖膽囊管、膽囊動脈時務必輕柔，解剖粘連要細致;②膽囊壁與肝床不易剝離時，采用逆行性切除，不可強行解剖膽囊三角區。如果是膽囊動脈損傷出血［4］，在紗條壓迫止血的情況下，可以先切除膽囊，視野清楚時，移去紗條看清楚出血部位，鉗夾后上鈦夾，如確實出血兇猛，應立即中轉開腹止血。

胃腸道損傷是腹腔鏡膽囊切除術的另一嚴重并發癥，本組胃和空腸損傷各1例，發生率為0.12%。其中1例是由于膽囊與空腸及大網膜粘連成團，解剖時損傷空腸，另1例為麻醉時造成胃擴張，Trocar穿刺時損傷胃壁，均及時開腹手術治愈。預防措施:①造氣腹通常應采用密閉式，對曾經施行過腹部手術的患者，腹腔的粘連程度與原手術切口部位有關，第1戳孔不局限于臍上或臍下，可選在右側腹，對有腹部手術史者使用氣腹針操作時可采用開放式，Trocar避開既往手術切口進行穿刺，可以減少胃腸道損傷。②分離炎性較厚、緊密的粘連時，應該考慮有腸管，分離時必須在直視下進行，一旦發生腸管損傷，立即轉開腹手術。

［1］.田宋明，李中明.困難腹腔鏡膽囊切除術78例手術體會［J］.醫學綜述，2011，17(7):1099-1102.

［2］Lengyel BI，Azagury D，Varban O，et al.Laproscopic cholecystectomy after a quarter century:why do we still convert［J］.Surg Endosc，2012，26(2):508-513.

［3］吳袁生.腹腔鏡膽囊切除術Calot三角解剖技巧［J］.安徽醫藥，2012，16(4):499-500.

［4］黃健，薛應祥.腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生的原因分析及防治措施［J］.西部醫學，2011(4):882-884.