咨詢藥師在患者教育個體化中的實踐與管理

王海蓮

0 引言

藥師應該從調劑柜臺后面走出來，著手開展對公眾的藥學服務而不僅僅是調配藥品。單純調配藥品是沒有前途的，因為調配工作將逐步被網絡、機器或受過良好培訓的技術員所替代。事實上，藥師接受過良好專業訓練，是專業的健康服務者；他們應可以承擔更多的責任，可以為公眾提供更好的服務[1]。由于藥師的作用越來越偏重于藥學服務，對藥師參與個體化用藥方案的制定和負責藥物治療效果的需求也越來越大。筆者作為門診咨詢藥師，闡述藥師在參與患者教育個體化中的實踐與管理。

1 咨詢藥師在癌痛患者教育個體化中的教育與管理

1.1 癌痛控制現狀 癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨，癌痛得不到有效控制會加速腫瘤的發展，影響患者睡眠，使患者食欲和免疫力下降，導致孤獨、絕望，甚至自殺等。流行病學調查及統計分析顯示，大概有65%～85%的癌癥患者，在其疾病進展中伴有疼痛，晚期腫瘤中有1/3的患者為重度疼痛[2]。社會輿論對止痛不足的無作為過于寬容，對麻醉性止痛藥的應用還不理解，甚或十分苛刻。雖然醫生希望能通過藥物緩解患者疼痛，但為規避醫療風險、減少不良反應而減少藥物劑量導致患者在極度痛苦中離世的現象非常普遍[3]。

1.2 教育策略 藥師開展患者用藥教育，讓患者了解止痛藥物，了解癌痛，促使患者主動表達自己的疼痛程度，通過教育可以讓患者理解控制疼痛的重要性，從而和醫務人員建立起合作關系[4]。加強癌痛治療的宣教，內容包括：絕大多數癌痛可以通過藥物鎮痛得到滿意緩解；正常合理使用強阿片類藥物，不會造成成癮；疼痛無需忍耐，及時表述就是配合治療，忍痛有害無益；鎮痛藥物需要按時服用，而非按需服用。

1.3 患者教育材料

1.3.1 WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則 首選無創途徑給藥、按階梯給藥、按時用藥(不應痛時給藥)、個體化給藥、注意具體細節。

1.3.2 您會正確使用芬太尼貼膜嗎？芬太尼貼膜屬于麻醉藥品，是外用藥品，應在軀干或上臂未受刺激及未受輻射的平整皮膚表面上貼用，使用時需用手掌用力按壓30 s，可以持續貼用72 h。在更換貼劑時，應更換粘貼部位。幾天后才可在相同部位重復貼用。用藥后可能會出現惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈和便秘等癥狀。不適用于急性或手術后疼痛、40歲以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病，截癱患者疼痛除外)、孕婦和哺乳期患者。

1.3.3 如何預防便秘和惡心嘔吐？便秘時，多喝水、多吃蔬菜和水果、適當運動、在醫生指導下服用緩瀉劑，例如大便軟化劑或麻仁潤腸丸等藥物。初次服用阿片類藥物時，可能會出現惡心、嘔吐的現象，可以口服“甲氧氯普胺”聯合治療，只要繼續服藥3～5 d，這些反應會減輕或者消失。

1.4 癌痛患者個體化教育典型案例

1.4.1 咨詢案例1 患者，男，46歲，肺癌，口服鎮痛藥包括曲馬多和氨酚羥考酮，因疼痛控制不佳已影響到睡眠質量。

藥師建議：藥師根據患者疼痛時的面部表情狀態進行疼痛評估，此患者屬于中度疼痛，疼痛明顯，睡眠受干擾，應立即使用“強阿片類藥物”鎮痛，如羥考酮或嗎啡的緩控釋制劑。長期服用氨酚羥考酮等復方制劑控制癌痛，會帶來嚴重的肝腎損傷風險，不符合美國國立綜合癌癥網(NCCN)成人癌痛治療指南“長期癌痛維持性治療應選擇緩釋藥物”的要求。見圖1。

圖1 面部表情疼痛評分量表

1.4.2 咨詢案例2 患者，男，65歲，食管癌晚期，嚴重疼痛且無法進食，不能口服鎮痛藥。藥師建議：口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑，癌痛規范化治療≥80%首選口服。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇，但對于不能耐受口服阿片類藥物的患者，或者是無法進食的患者，建議可以改外用“芬太尼貼膜”，藥效持續72 h，可有效緩解疼痛。

2 咨詢藥師在哮喘患者教育個體化中的教育與管理

2.1 哮喘控制現狀 哮喘是世界范圍內患病率和死亡率都很高的慢性疾病之一，80%以上的患者未能有效控制。研究證實，對于哮喘患者增加哮喘知識和技能以改善患者自我管理和健康相關的生活質量是必要的[5]。國外藥師在哮喘防治、保健和康復宣教方面做了大量卓有成效的工作，通過教育與管理，哮喘患者的哮喘控制率、生活質量得到了提高，患者在哮喘防治中實現了自我管理[6]。

2.2 教育策略 藥師編寫《哮喘患者自我管理手冊》，進行全面教育與指導，包括哮喘病因、緊急處理方法、常用哮喘用藥、用法用量和使用時機等，并針對患者不懂的內容再做指導。為哮喘患者或家屬演示吸入裝置使用方法，并記錄測評結果，糾正吸入技術并讓患者演示使用方法。藥師與哮喘患者建立伙伴關系。

2.3 患者教育材料

2.3.1 教會患者如何做哮喘控制測試(ACT)，讓患者知曉當前哮喘的控制現狀，引導患者積極參與哮喘治療，可有效提高患者用藥依從性，提高哮喘控制率。見圖2。

2.3.2 控制藥物用于哮喘的長期控制，以避免哮喘癥狀發生。吸入糖皮質激素能減少呼吸道炎癥和黏液分泌，降低肺部對誘發因素的敏感性，需要每天使用。吸入長效β2受體激動劑可松弛呼吸道長達12 h，需要其配合糖皮質激素使用，以有效控制哮喘。緩解藥物用于哮喘急性發作時，迅速緩解哮喘癥狀，短效β2受體激動劑(萬托林)能松弛支氣管周圍緊縮的平滑肌，從而暫時擴張痙攣的呼吸道，可在3～5 min內起效，只有出現哮喘癥狀時才需要使用快速緩解藥物。另外，提示患者隨時攜帶緩解藥物，必要時立即使用。

2.3.3 吸入治療可以使藥物直接作用于呼吸道和肺部，其療效直接而全身性副作用低，因此被國內外指南推薦為哮喘治療最有效的給藥方式。哮喘吸入裝置包括：干粉劑、氣霧劑和定量氣霧劑聯合儲霧罐。

2.3.4 長期吸入激素安全嗎？用來治療哮喘的吸入性糖皮質激素被認為是安全的。吸入激素的有效用量通常以微克為單位。另外，吸入激素直接進入氣管作用于氣道，僅有不到1%的量會進入血液，不會造成我們所擔憂的那些激素副作用。吸入激素的不良反應輕微，主要是一些局部作用，如聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染。這些副作用可以通過使用儲霧罐和用藥后漱口避免。

圖2 哮喘控制測試評分表

2.4 哮喘患者個體化教育典型案例

2.4.1 咨詢案例1 患者，哮喘，妊娠1個月，以前哮喘治療用藥包括萬托林氣霧劑、沙美特羅替卡松(舒利迭)粉吸入劑、茶堿緩釋片和孟魯司特四種，問妊娠后還可以繼續使用這些藥物嗎？

藥師建議：妊娠期婦女首先應該繼續哮喘治療，否則會對胎兒不利，孟魯司特是妊娠分級為B級(相對安全)，可以繼續使用，其他藥都是妊娠C級，應權衡利弊使用，目前吸入性藥物布地奈德(B級)在妊娠期應用是安全的，因此建議患者停用沙美特羅替卡松(舒利迭)粉吸入劑，換布地奈德粉吸入劑。妊娠婦女在必要時可以使用萬托林氣霧劑緩解急性癥狀。

2.4.2 咨詢案例2 患者，哮喘，因擔心激素的不良反應不規律使用沙美特羅替卡松(舒利迭)粉吸入劑，控制癥狀不理想。

藥師建議：舒利迭粉吸入劑是激素類藥物，長期規律用藥可有效預防哮喘的發作。不良反應輕微，主要是一些局部作用，如聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染。建議患者用藥后及時漱口，漱口水忌吞下，保持口腔衛生[7]。

3 咨詢藥師在癲疒間患者教育個體化中的教育與管理

3.1 癲疒間控制現狀 癲疒間是由于多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦部神經元過度放電所致的突然、反復和短暫的中樞神經系統功能失常為特征[8]。病程長且治愈率低，已成為公眾關注的公共衛生問題。

3.2 教育策略 藥師向患者提供癲疒間用藥教育材料，開展患者用藥教育，使患者了解抗癲疒間藥的作用，藥物不良反應和用藥中需要注意的問題，杜絕或減少了患者漏服藥品的情況，提高用藥依從性，從而使癲疒間癥狀得到明顯控制。

3.3 患者教育材料

3.3.1 每種抗癲疒間藥物對各種癲疒間發作類型都有效嗎？不是，癲疒間有多種類型，不同發作類型需要不同藥物。經臨床研究證明，丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦都能有效控制部分性發作和全面性發作。卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、加巴噴丁、奧卡西平和唑尼沙胺等主要對部分性發作有效。

3.3.2 什么時候才能夠停止服藥？癲疒間是慢性病，需長期服藥，一般主張在發作停止后繼續服藥2～4年，復查腦電圖無異常，才可開始慢慢減藥，然后經過1～2年的減藥過程，逐漸減完，最后停藥。有些患者在服藥3年后臨床沒有癲疒間發作，但復查腦電圖仍有明顯的癲疒間樣放電，這時減藥需慎重考慮，需要與醫生商量，不能自己擅作主張。

3.3.3 長期服用抗癲疒間藥物仍然有發作，這是為什么？原因可能為：①所服藥物的濃度未達到有效的血藥濃度；②藥物種類選擇不當，沒有針對所患的癲疒間類型選用合適的藥物；③未按醫生指導服藥；④本身為難治性癲疒間，即用各種抗癲疒間藥控制不住的癲疒間;⑤腦內存在某些結構的異常，如腫瘤、腦血管畸形、先天性病變，所以癲疒間發作難以控制。

4 癲疒間患者個體化教育典型案例

4.1 咨詢案例1 患者，上呼吸道感染，有癲疒間病史，處方頭孢唑啉抗感染治療，在輸液過程中出現癲疒間大發作，頭孢唑啉會引起癲疒間大發作嗎？

藥師建議：頭孢唑啉會引起癲疒間大發作，藥品說明書中不良反應未提到誘發癲疒間但文獻中有報道，還有很多藥物如：左氧氟沙星、青霉素、亞胺培南、環丙沙星、腦活素、氯胺酮等會引起癲疒間大發作[9-10]。因此，提示癲疒間患者慎用頭孢類抗生素，改用大環內酯類抗生素，如阿奇霉素等。

4.2 咨詢案例2 患者，偏頭痛，醫生處方托吡酯(抗癲疒間藥)，有顧慮，這是治我的病嗎？

藥師建議：偏頭痛是一種慢性神經系統血管紊亂性疾病，一般認為與離子通道異常、腦神經興奮性增加、擴張性皮質抑制、中樞疼痛處理通路障礙及神經遞質系統異常有密切關系[11]。托吡酯治療偏頭痛的原因可能是抑制腦的興奮性和終止延髓中縫核5-羥色胺(5-HT)神經元的點燃[12]。托吡酯的藥品說明書中適應證是治療癲疒間，而治療偏頭痛屬于超適應證用藥，美國神經病學會和美國頭痛學會最新推出的“偏頭痛防治指南”中將托吡酯和美托洛爾等列為預防偏頭痛的首選用藥[13]，因此建議患者可以用托吡酯來治療偏頭痛，打消患者疑慮。

總之，藥師需要將他們的知識、技能與態度運用在其新角色中，將傳統的藥學與臨床患者服務、臨床技能、管理和溝通技巧整合起來，主動與醫療團隊合作，解決藥物相關的各種問題。通過參與癌痛、哮喘和癲疒間患者教育個體化的實踐與管理，探索為患者提供優質藥學服務新模式，不僅對患者的藥物治療結果負責，改善患者用藥依從性，另外，藥師還可以提升專業實踐能力和職業成就感。

參考文獻：

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