在AECOPD抗感染治療中監測PCT的效果研究

李延鴻，朱懷軍

0 引言

人群調研結果顯示，在我國，40歲以上人群中，慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的患病率已達8.2%；據預測，到2020年，在各疾病治療費用排行榜中COPD將位居第5位[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbations of chronic obetructive pulmonary disease，AECOPD)的誘因是多方面的，包括非感染因素(環境、藥物依從性不良等)以及感染因素(病毒、支原體、細菌等)[2]。而一項多達數萬例樣本的研究發現，至少85%的AECOPD患者被給予了抗菌藥物治療[3]。

如何才能做到合理使用抗菌藥物，盡可能地減緩細菌產生耐藥性的速度、預防二重感染的發生以及多藥耐藥菌的出現[4]。制訂合理的抗感染治療方案是臨床醫師和藥師所必須認真面對的問題[5-7]。

血清降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是近年來為臨床所關注的一個新的、有潛在重要意義的判斷細菌感染的生物標志物[8-9]。更有臨床進行了使用PCT來指導AECOPD抗菌藥物應用的探索[10-15]，為進一步明確這一效果，本研究嘗試收集有關資料進行相關的分析，為臨床應用及下一步的研究提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 研究材料 以慢性阻塞性肺疾病、血清降鈣素原等為檢索詞，檢索萬方數據庫(1998-2013.12)、中國期刊全文數據庫(1980-2013.12)，檢索的文獻均為公開發表的以PCT為研究組的臨床隨機對照試驗。

1.2 納入及排除標準 納入對照組為常規治療組，研究組為PCT指導組；排除不以10 d為比較抗菌藥物使用節點的研究、排除不顯示臨床有效率的研究。

1.3 AECOPD診斷及療效評定標準 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[10-11,15]；慢性阻塞性肺疾病診治指南[12-14]；抗菌藥物臨床研究指導原則[13-15]。

1.4 Meta分析 采用STATA SE 12.0軟件進行統計分析。計數資料用RR(Relative Risk，相對危險度)表示，以95%的CI(Confidence Interval,可信區間)表達。采用卡方檢驗分析各研究間的異質性，如果P≥0.05時，選用固定效應模型(Fixed Effects Model)進行分析；如果P<0.05，則用隨機效應模型分析[6]。

2 結果

2.1 文獻特征 經過文獻庫查詢及閱讀篩選，共獲得6篇符合入選標準的文獻[10-15]。入選患者共442例。各PCT組選擇細菌感染的截斷點為當血清PCT含量≥0.25 μg/L時。

2.2 漏斗圖分析 以研究組與對照組的臨床治療有效數進行漏斗圖分析，分析顯示無發表偏倚，見圖1。

2.3 研究組與對照組有效比較的森林圖分析[10-15]6個研究比較了PCT指導組與常規治療組的療效，Meta分析異質性檢驗結果：d.f.=5，P=0.995，故選用固定效應模型；RR(95%CI)為1.00[0.92，1.08]，提示兩組療效相近，差異無統計學意義。見圖2。

圖1 兩組療效的漏斗圖分析

圖2 兩組臨床治療有效數數據比較的森林圖分析

2.4 研究組與對照組抗菌藥物使用天數小于10 d例數比較的森林圖分析[10-15]6個研究比較了PCT指導組與常規治療組使用抗菌藥物的天數小于10 d的人數，Meta 分析異質性檢驗結果：d.f.=5，P=0.224，選用固定效應模型；RR(95%CI)為5.02[3.59，7.01]，提示研究組使用抗菌藥物的療程小于10 d的人數少于常規治療組，兩組比較差異有統計學意義。見圖3。

圖3 兩組使用抗菌藥物天數小于10 d例數比較的森林圖分析

3 討論

臨床微生物學檢查雖然被認為是診斷細菌感染的“金標準”，但由于耗時較長，往往送檢標本的同時,即已根據經驗及目前常用的早期輔助診斷細菌性感染的指標-白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)開始抗感染治療；WBC計數雖然具有價廉易得的優勢，但影響其數值變化的因素較多(藥物、中毒、組織損傷、失血、腫瘤、免疫反應、病毒感染初期等因素可引起其升高、解熱鎮痛藥、抗菌藥物等因素均可使WBC降低)；CRP值還可受以下因素，如藥物(非甾體類抗炎藥或糖皮質激素)、炎性腸病、系統性紅斑狼瘡、痛風、still病、組織損傷、手術的影響[16-19]。

作為感染早期診斷指標，相對于超敏C反應蛋白的檢出需在機體遭受感染的12 h后，PCT的敏感性更高，只需3 h即可被檢出；并可在24 h內保持在一定水平(激素藥對其無干擾)[20-21]。血清PCT會因細菌感染而升高并隨著感染的控制而下降，但病毒感染并不會引起血清PCT值的異常變化[22]。有研究表明，血清PCT升高的水平與感染的嚴重程度呈正相關[23]，目前的研究表明，在細菌感染診斷價值(敏感性、特異性)方面，PCT優于CRP 和WBC[16,18,24]。

本研究以血清PCT的變化作為抗菌藥物使用或停用的指標，意在探討在AECOPD抗感染治療中監測PCT的價值。研究結果表明，以血清PCT含量0.25 μg/L作為啟用或停用抗菌藥物的截斷點可顯著減少抗菌藥物的使用；而且與常規治療比較療效無顯著差異。國外研究也顯示，PCT指導抗菌藥物治療可減少抗菌藥物處方及其使用量，并且對患者第14天、6個月的肺功能無顯著影響，對6個月內惡化率、再住院率和下一次急性發作的均數時間亦無影響[25]。

國外一項納入了14個(合計4 221例成人患者)隨機對照臨床研究的Meta分析結果，證實急性呼吸道感染的患者使用降鈣素原指導抗菌藥物治療可減少抗菌藥物使用量，但不增加死亡率或治療失敗的風險[26]。降鈣素原急診臨床應用專家共識亦指出，對呼吸道感染者PCT質量濃度0.1～0.25 ng/mL不建議使用抗菌藥物，小于0.1 ng/mL者則更不建議使用抗菌藥物，0.25～0.5 ng/mL建議使用抗菌藥物[27]。可見以血清PCT含量0.25 μg/L作為AECOPD患者啟用或停用抗菌藥物的截斷點可以在臨床推廣應用。

但是，在臨床上，對PCT增高的患者，也不可以只考慮細菌感染，心功能不全、嚴重的肝腎功能異常、手術、中暑、腫瘤等也可能導致PCT增高[27-28]。因此，在實際工作中，逐步積累不同人群或合并其他基礎疾病所對應的使用抗菌藥物的截斷點，有助于更好地應用這一生物標志物。

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