芬太尼及咪唑安定聯合應用對機械通氣患者肺功能的影響

柳東之

0 引言

機械通氣在危重患者的臨床搶救中具有十分重要的應用價值，但患者在治療過程中易產生焦慮、躁動以及恐懼等不良應激反應[1-2]，給治療帶來了不利影響，導致患者并發癥發生率增高，影響其預后。而采用鎮痛、鎮靜藥可有效減輕應激反應，輔助緩解患者的緊張、焦慮、恐懼及躁動情緒，提高患者對機械通氣的可耐受能力，預防多器官功能衰竭，避免人機對抗，使患者獲得良好的睡眠及救治效果等[3-4]，有助于改善患者一般情況，提高救治成功率。芬太尼屬于阿片受體激動劑，為強效的鎮痛藥，作用強度明顯優于嗎啡，具有起效快、維持短、對循環系統及呼吸系統影響小的特點[5]。咪唑安定是一種抗焦慮、鎮靜催眠藥，代謝速度快，持續時間短。本研究從肺功能方面觀察芬太尼聯合咪唑安定鎮痛鎮靜對機械通氣的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.2 方法 ①對照組予以氣管插管，機械通氣輔助呼吸、小劑量激素、抗感染治療、維持水電解質平穩、解痙平喘以及營養支持等對癥處理。無創正壓通氣，通氣儀器選擇BiPAP Vision呼吸機(美國偉康)，使用口鼻面罩無創正壓通氣，選擇壓力支持(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)通氣模式[5]，PSV范圍12～18 cmH2O，PEEP范圍4～10 cmH2O，調節氧濃度35%～40%，氣道平臺壓(Plateau airway pressure，Pplat)低于35 mmHg，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率為16～18次/min，PEEP值確定根據P-V曲線低位轉折點壓力+2 cmH2O。保持患者動脈氧飽和度(PaO2)在90%以上。②觀察組在對照組治療基礎上予芬太尼0.5～10 μg/(kg·h)聯合咪唑安定0.05～0.3 mg/(kg·h)鎮痛鎮靜治療。根據Ramsay鎮靜以及FPS鎮痛標準對藥物劑量進行調整。

1.3 觀察指標[8-9]于治療前、治療12、24、48 h采用GEM 3000血氣分析儀采集患者動脈血氣分壓(PaO2)，并記錄吸氧體積分數(FiO2)，計算出氧合指數(Oxygenation index，PaO2/FiO2)值。于治療前、治療后12、24、48 h采用Drager Evita4呼吸機監測各時間點的Pplat，運用呼吸機自帶功能記錄肺靜態Cst。

2 結果

2.1 兩組治療前后Pplat比較 與治療前相比，兩組治療后Pplat均呈明顯降低趨勢，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組間比較，治療24、48 h后，觀察組Pplat分別為(22.12±2.31)cmH2O和(19.56±2.37)cmH2O，均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后Pplat比較

2.2 兩組治療前后肺順應性(Pulmonary compliance，Cst)比較 與治療前比較，兩組治療后Cst均呈明顯升高趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間比較，治療24、48 h后，觀察組Cst分別為(33.92±7.58)cmH2O和(35.45±5.87)cmH2O，均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前后PaO2/FiO2比較 與治療前比較，兩組治療后PaO2/FiO2均呈明顯升高趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間比較，治療24、48 h后觀察組PaO2/FiO2分別為242.67±62.01和289.36±55.09，均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后Cst比較

表3 兩組治療前后PaO2/FiO2比較

3 討論

呼吸功能衰竭患者存在肺通氣功能障礙，導致嚴重的二氧化碳潴留，進而高濃度二氧化碳導致中樞神經系統受到嚴重抑制。機械通氣治療可以幫助患者恢復氣道的通暢性，建立正常的通氣功能，使患者的低氧血癥、酸中毒等癥狀迅速緩解。但機械通氣患者常出現焦慮、恐懼和躁動等常見應激反應，患者應激反應程度及能否得到有效控制直接關系其預后效果，因此，有效的鎮痛、鎮靜治療對于機械通氣患者來說是非常重要的[10-12]。芬太尼是一種強效鎮痛藥，其鎮痛療效是嗎啡的100～180倍，并且靜脈注射后起效迅速，作用時間短，對循環的抑制作用明顯輕于嗎啡，能增加患者對氣管導管的耐受性[13]。咪唑安定具有較好的鎮靜、松弛肌肉、催眠、抗焦慮及抗驚厥的作用，靜脈用藥方便，給藥后無耐藥性，不產生蓄積中毒征兆，其起效時間和半衰期與芬太尼相近，與其聯合應用能顯著降低各自用藥劑量，減少不良反應[14-15]。

在機械通氣過程中，煩躁、恐懼等不良情緒或狀態會導致患者機體應激性增強，組織氧耗增加，對各種治療方法反應性降低，難以達到最佳的治療效果。而芬太尼和咪唑安定均具有良好的鎮靜效果，可以改善患者一般狀態，減少不必要的能量消耗[16-17]。使機體處于穩定狀態，從而提高各種臨床治療的效果。研究顯示，芬太尼與咪唑安定聯合鎮痛鎮靜可改善ARDS機械通氣患者氧合[18-19]。肺泡塌陷產生呼吸窘迫是ARDS最為突出的臨床表現。當人體平靜呼吸時，呼吸肌氧耗為全身總量的3%～5%，而ARDS患者呼吸肌的氧耗量可增至50%左右，此時機體通過增加心排出量等來提高氧輸送代償是有限的，因此，必然會出現缺血、缺氧等情況，不可避免地將引發腸道、腎臟的缺血、缺氧[20]。本研究機械通氣治療后，兩組患者PaO2/FiO2均呈逐漸上升趨勢，24、48 h后，觀察組PaO2/FiO2明顯高于對照組(P<0.05)，提示予以鎮靜鎮痛后患者呼吸肌的氧耗降低，可以有效減輕內臟器官缺氧，兩者聯合應用的鎮靜、鎮痛作用與患者狀態的穩定作用有關，且兩者聯合應用協調效應明顯，不但可以增加療效，還可以減少用藥劑量，降低不良反應。

呼吸機相關肺損傷近年來一直被臨床所關注。不管是肺泡萎陷、生物傷、氣壓傷或者是容積傷均顯著影響ARDS預后[21]。本研究兩組治療后Pplat均呈明顯降低趨勢，24、48 h后觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。提示通過限制Pplat，可有效防止呼吸機相關性肺損傷的出現，實際上限制Pplat就是對肺泡過度膨脹進行限制，從而改善肺順應性。采用機械通氣治療的患者有很強的自主呼吸時，其Pplat可能不高，但如果患者吸氣非常強烈時，可致使肺泡過度膨脹，甚至產生破裂，出現嚴重的容積傷和氣壓傷[22-23]。對于這類患者，僅對Pplat進行限制是不夠的，還需要關注其肺順應性。本研究兩組治療后Cst呈逐漸上升趨勢，24、48 h后觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。鎮靜程度加深，肺順應性亦會有明顯改善。由此推測對于有明顯呼吸窘迫的ARDS患者，進行鎮靜治療后，可改善其肺順應性；進行鎮靜治療后，可降低氣道阻力，降低呼吸肌后負荷，減少呼吸做功；因此，芬太尼與咪唑安定聯合鎮痛鎮靜，可改善呼吸機通氣肺損傷，且可以明顯改善患者的肺功能。

綜上所述，芬太尼及咪唑安定同時應用具有很好的協調效應，兩者聯合應用于機械通氣患者，可改善患者肺氧合功能及其順應性，起到保護肺功能的作用，值得在臨床工作中推廣應用。

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