羅哌卡因復合舒芬太尼腰-硬聯合阻滯在分娩鎮痛中的應用

王小華

0 引言

分娩疼痛是產婦在臨產時由于子宮收縮所引起的一種生物學效應，提示產程開始。近年來，產婦因懼怕分娩疼痛而放棄自然分娩，使國內剖宮產率遠遠超出世界衛生組織規定的15%[1]。隨著人們生活品質的提高，要求“無痛分娩”的產婦越來越多，而分娩時產生的劇烈疼痛，還可引起一系列生理改變，最終對分娩過程和胎兒造成不利影響。提高和優化分娩鎮痛質量是麻醉科和產科醫生共同追求的目標，消除或減輕產痛、減少并發癥也是醫學領域不斷探索的課題。臨床上產婦分娩鎮痛有很多種方法，羅哌卡因為酰胺類長效局麻藥，具有感覺和運動阻滯分離的特性，近年來應用于分娩鎮痛日益普遍[2]。有報道，低濃度羅哌卡因復合小劑量芬太尼是已知公認的用于分娩鎮痛的首選藥物[3]，二者聯合應用適用于分娩的各個產程，對運動影響小，且鎮痛效果滿意。本研究選擇我院2012年1月至2013年2月收住院自愿要求無痛分娩的產婦57例，探討羅哌卡因復合舒芬太尼在分娩鎮痛中的應用效果及對母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2013年2月收住院自愿要求無痛分娩的產婦57例，足月、單胎、頭位、無妊娠并發癥及硬膜外麻醉禁忌證的初產婦，年齡20～35歲，孕周38～41周，平均40.2周。ASAⅠ～Ⅱ級，經產科醫師和助產士檢查可經陰道試產，所有產婦均知情自愿，并在鎮痛前簽署麻醉知情和分娩鎮痛知情同意書，經醫院倫理委員會批準。另選擇同期55例條件相似，未行鎮痛措施進行自然分娩的單胎足月初產婦為對照組。兩組產婦年齡、孕周、孕史等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 鎮痛方法 首先開放孕婦靜脈通道、吸氧，監測生命體征變化。當產婦進入活躍期，宮口開至2～3 cm左右，有規律宮縮時，于L2-3間隙行硬膜外穿刺成功后，向頭側置管3～4 cm，并回抽硬膜外導管，確定未誤入蛛網膜下腔或血管后，向蛛網膜下腔注入麻醉藥：0.15%羅哌卡因(AstraZeneca公司，瑞典，進口藥品注冊證號：H20100104) 1.0 mL復合舒芬太尼(宜昌人福藥業，H20054171)4 μg，15 mL，確認疼痛減輕后，硬膜外腔置管固定，連接自控鎮痛(PCA)泵，外接自控硬膜外鎮痛(PCEA)泵，自控給藥劑量4 mL/次，輸入量為3～5 mL/h，鎖定時間15 min。產后2 h產婦離開產房前終止PCA，拔出硬膜外導管。

1.3 鎮痛效果評價 按照視覺模擬痛覺評分法(VAS)[4]：完全不痛設為0分；輕微疼痛設為3分；較為疼痛設為4～9分；10分為極度疼痛。有效鎮痛設0～3分。

1.4 觀察指標 觀察兩組產婦的鎮痛效果、新生兒Apgar評分、不良反應及對產婦的產程和失血量的影響。

2 結果

2.1 兩組產婦VAS評分比較 觀察組產婦痛覺緩解有效率為96.49%，對照組產婦痛覺緩解有效率為9.09%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 分娩鎮痛對產程及產婦產后失血量的影響 與對照組比較，觀察組第一產程活躍期明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；第二產程時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組失血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組產婦痛覺評分比較(例，%)

注：與對照組比較,*P<0.05

表2 分娩鎮痛對產程和產后失血量的影響

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 新生兒Apgar評分比較 兩組新生兒1、5、10分鐘Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分比較

2.6 不良反應比較 觀察組產婦出現1例皮膚瘙癢，1例惡心、嘔吐。兩組不良反應的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

剖宮產術后疼痛本質上是炎性疼痛，部分是因為神經切斷以后引起的直接疼痛，局部組織損傷和炎癥導致疼痛性介質大量產生和聚集，在末梢痛覺過敏中起著重要作用[5-6]。分娩疼痛可引起一系列機體應激反應，導致乳汁分泌量減少、焦慮、失眠，嚴重影響產婦的情緒和休息，延緩了產后的康復過程。剖宮產術后還存在子宮的收縮痛，疼痛在術后2 d內最為劇烈，因此，選擇術后48 h觀察疼痛指標較為適宜。有研究表明，分娩疼痛引起的母體應激反應，如交感神經興奮和大量的兒茶酚胺釋放，產生高血流狀態、呼吸做功增加和應激激素增加，影響產婦的子宮收縮和體力消耗增加，從而影響產程，導致胎兒宮內窘迫[7]。理想的分娩鎮痛應在避免影響胎兒呼吸與循環的前提下，滿足下列條件[8]：①毒性低，不影響產程；②給藥方便，作用迅速，能靈活控制持續時間；③保持產婦意識清醒；④不影響產婦運動神經、宮縮與產婦日常活動與進食。隨著分娩鎮痛技術的不斷改進。近年來腰硬聯合阻滯(CSEA)加患者自控式硬膜外鎮痛(PCA)越來越多地應用于臨床，CSEA起效快、運動阻滯輕、用藥量小，PCEA則將用藥劑量個體化，明顯提高母嬰安全性[9]。因此，CSEA復合PCA聯合應用是較為理想的分娩鎮痛方法。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，起效時間短、作用時間長，較低濃度下對感覺神經阻滯與運動神經阻滯分離較為明顯，對心血管系統及中樞神經系統毒性低，不影響產程的進展和新生兒評分，目前已廣泛應用于腰硬聯合阻滯分娩鎮痛[10]。阿片類藥物能夠緩解中樞性疼痛，可通過彌散進入蛛網膜下腔與脊髓后角阿片受體結合或通過血管壁透過腦脊膜作用于中樞神經系統從而發揮鎮痛效果[11]。舒芬太尼是一種人工合成的阿片類藥物，為短效脂溶性鎮痛藥，具有麻醉起效快、鎮痛效果好、持續時間長、對血流動力學影響較小[12-13]等優點，且易于穿過血腦屏障，在通過靜脈通道給藥時，鎮痛效果更加明顯。局部麻醉類藥物和阿片類藥物兩者合用既發揮了協同作用，又降低了局部麻醉藥的濃度。但舒芬太尼的不良反應為皮膚瘙癢、惡心、嘔吐，且與劑量有關，隨著舒芬太尼濃度的增加，皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應發生率也隨著增加，但不同濃度舒芬太尼的鎮痛效果無統計學意義[14-15]。

本研究結果表明，觀察組產婦痛覺評分顯著優于對照組，表明舒芬太尼復合羅哌卡因腰-硬聯合阻滯鎮痛起效快，鎮痛效果好，持續時間更長，減輕了產婦分娩疼痛的痛苦。觀察組產婦第一產程活躍期時間短于對照組，表明分娩鎮痛縮短了第一產程活躍期時間。可能是麻醉藥物阻斷了胸10以上子宮體部的運動神經，使子宮盆底肌肉、宮頸、陰道的張力減弱或消失引起的。同時，本研究結果也顯示，兩組產婦產后2 h出血量及新生兒Apgar評分差異無統計學意義，而Apgar評分是評價分娩鎮痛對胎兒影響的重要手段，能夠反映出母體血液的pH值與胎兒在宮內受抑制的情況，胎兒血氣分析結果不僅受胎兒自身新陳代謝的影響，也會受母體pH值與子宮-胎盤血液循環的影響，說明舒芬太尼復合羅哌卡因應用于分娩鎮痛對母體及新生兒不會產生不良影響，是安全的。

綜上所述，0.15%羅哌卡因復合舒芬太尼應用硬-腰聯合阻滯麻醉進行分娩鎮痛，起效時間快、鎮痛效果好、維持時間長、不良反應少、對母嬰無不良影響，是安全、有效的分娩鎮痛方案，值得臨床應用推廣。

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