奧美拉唑與雷尼替丁治療急性上消化道出血的薈萃分析

曲連悅，姜明燕

0 引言

上消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中最常見的急癥之一，臨床上引起上消化道出血的原因很多，主要有胃十二指腸潰瘍、急性胃黏膜損害、胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂、賁門黏膜撕裂等[1]。若治療不及時(shí)則會(huì)危及患者生命，病死率高達(dá)8.0%～13.7%，所以及時(shí)控制出血、防止復(fù)發(fā)是減少病死率的關(guān)鍵[2]。H2受體阻滯藥-雷尼替丁及質(zhì)子泵抑制劑-奧美拉唑均有抑制胃酸分泌作用，對(duì)上消化道出血的療效較好。國內(nèi)外許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑與雷尼替丁均是治療上消化道出血的有效藥物[3-4]。目前對(duì)于二者治療上消化道出血的療效比較文獻(xiàn)報(bào)道不一致。本文采用Meta方法，對(duì)奧美拉唑與雷尼替丁的療效及安全性進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料檢索 檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普資訊網(wǎng)(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、Pubmed、EMBASE、The Cochrane Library全文數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)外關(guān)于奧美拉唑與雷尼替丁治療上消化道出血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，時(shí)間截止至2013年6月。中文檢索詞：奧美拉唑、雷尼替丁、上消化道出血、隨機(jī)；英文檢索詞：Omeprazole、Ranitidine、Upper Gastrointestinal Bleeding、randomized。由兩人分別檢索并交叉核對(duì)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為隨機(jī)單盲或雙盲對(duì)照研究；②患者為16～80周歲成人；③干預(yù)措施為奧美拉唑與雷尼替丁治療上消化道出血，其他干預(yù)措施在兩組間一致。由多組病例組成的臨床試驗(yàn)，只選擇所需的兩組；④以治療消化道出血為目的。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 孕婦、哺乳期患者、惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 采用止血率作為結(jié)局指標(biāo)。

1.4 資料提取 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取的內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、具體病癥、干預(yù)措施、療程、臨床療效等，評(píng)價(jià)員對(duì)最后結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧通過討論或由第3位評(píng)價(jià)員協(xié)助解決。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)參考Juni等和Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0版關(guān)于RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：①基線是否一致；②隨機(jī)方法是否正確；③是否采用盲法；④是否做到分配隱藏；⑤是否失訪或退出；⑥是否采用意向治療分析(ITT)。所有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均滿足者，發(fā)生偏倚的可能性最低，評(píng)為A級(jí)；如其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅部分滿足(或不清楚)，則該研究存在相應(yīng)偏倚的可能性為中等，評(píng)為B級(jí)；如其中任何一條或多條不滿足(未使用或不正確)，則該研究存在高度偏倚的可能性，評(píng)為C級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用RevMan 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以比值比(Odds radio，OR)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。異質(zhì)性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量應(yīng)服從正態(tài)分布。若P>0.10，表明研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若P<0.10，表明研究具有異質(zhì)性，根據(jù)異質(zhì)性來源進(jìn)行亞組分析，對(duì)異質(zhì)性來源不明的數(shù)據(jù)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)過初檢、閱讀摘要及全文，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)并剔除重復(fù)報(bào)道，最終得到符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究25篇[5-29]，共2 497例患者(試驗(yàn)組1 230例，對(duì)照組1 267例)。文獻(xiàn)提取的具體信息見表1。

表1 25項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的基本信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 計(jì)算納入研究的25篇文獻(xiàn)的止血率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中A級(jí)文獻(xiàn)5篇[5-9]，B級(jí)文獻(xiàn)6篇[10，14-16，18-22，24-28]，其余均為C級(jí)文獻(xiàn)[11-13，17，23，29]。

2.3 奧美拉唑與雷尼替丁治療上消化道出血的Meta分析

2.3.1 奧美拉唑注射劑與雷尼替丁注射劑治療上消化道出血的Meta分析 共有9篇研究[9，13，18-19，21-22，25-26，29]報(bào)道了奧美拉唑與雷尼替丁注射劑型治療上消化道出血止血率的變化，Meta分析結(jié)果表明,與雷尼替丁相比，奧美拉唑注射劑止血率OR=7.99，95%CI=(4.96，12.86)，P<0.05。由此可見，奧美拉唑注射劑治療上消化道出血在止血率方面優(yōu)于雷尼替丁注射劑。見圖1。對(duì)兩組止血率進(jìn)行比較，繪制的漏斗圖基本對(duì)稱，表明發(fā)表偏倚較小。見圖2。

2.3.2 奧美拉唑與雷尼替丁口服劑型治療上消化道出血的Meta分析 共有6篇研究[7-8，14-16，28]報(bào)道了奧美拉唑與雷尼替丁口服劑型治療上消化道出血止血率的變化，Meta分析結(jié)果表明,與雷尼替丁相比，奧美拉唑口服劑型止血率OR=6.27，95%CI=(3.65，10.77)，P<0.05。由此可見，奧美拉唑口服劑型治療上消化道出血在止血率方面優(yōu)于雷尼替丁口服劑型。見圖3。對(duì)兩組止血率進(jìn)行比較，繪制的漏斗圖對(duì)稱性較差，表明可能存在一定的發(fā)表偏倚。見圖4。

圖1 奧美拉唑注射劑與雷尼替丁注射劑治療上消化道出血的止血率Meta分析

圖2 奧美拉唑注射劑與雷尼替丁注射劑止血率Meta分析漏斗

共有10篇研究[5-6，10-12，17，20，23-24，27]報(bào)道了奧美拉唑與雷尼替丁注射劑與口服劑型序貫治療上消化道出血止血率的變化，Meta分析結(jié)果表明，與雷尼替丁相比，奧美拉唑止血率OR=3.69，95%CI=(2.65，5.15)，P<0.05。由此可見，奧美拉唑序貫治療上消化道出血在止血率方面優(yōu)于雷尼替丁。見圖5。對(duì)兩組止血率進(jìn)行比較，繪制的漏斗圖基本對(duì)稱，存在發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖6。

圖3 奧美拉唑與雷尼替丁口服劑型治療上消化道出血的止血率Meta分析

圖4 奧美拉唑注射劑與雷尼替丁注射劑止血率Meta分析漏斗圖

2.4 安全性 6篇研究[5，7-8，16，20，27]未報(bào)道藥物不良反應(yīng)，12篇研究[9，11-12，14，18-19，21-22，24，26-28]未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。7篇研究[6，10，13，15，17，23，29]報(bào)道了奧美拉唑與雷尼替丁發(fā)生不良反應(yīng)的情況，兩種藥物的常見ARDs為白細(xì)胞減少、惡心、嘔吐、皮疹等，ARDs輕微，停藥后癥狀減輕或消失。所有研究均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。對(duì)7篇研究報(bào)道的不良反應(yīng)合并并作異質(zhì)性檢驗(yàn)，進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明,與雷尼替丁相比，應(yīng)用奧美拉唑不良反應(yīng)OR=0.49，95%CI=(0.24，1.01)，P=0.05。表明奧美拉唑治療上消化道出血在不良反應(yīng)發(fā)生率方面優(yōu)于雷尼替丁。見圖7。

圖5 奧美拉唑與雷尼替丁序貫治療上消化道出血的止血率比較

圖6 奧美拉唑注射劑與雷尼替丁注射劑止血率Meta分析漏斗圖

3 討論

本文采用Meta分析方法對(duì)25個(gè)RCT進(jìn)行了分析。結(jié)果表明，無論是口服劑型、注射劑型，還是序貫療法，奧美拉唑治療上消化道出血在止血率方面均優(yōu)于雷尼替丁，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于雷尼替丁。根據(jù)現(xiàn)有資料可以得出：奧美拉唑與雷尼替丁相比，更適合作為治療上消化道出血的藥物。

圖7 奧美拉唑與雷尼替丁治療上消化道出血的不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

但本研究存在一定的局限性：①本次研究納入25篇文獻(xiàn)，雖文獻(xiàn)數(shù)量多，但由于文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，影響了Meta分析的可靠性和說服力。②由于本次研究納入文獻(xiàn)較多，漏斗圖表明具有一定的選擇性偏倚，影響了Meta分析的準(zhǔn)確性。③雖然本研究根據(jù)給藥劑型的不同分為注射劑、口服劑型、序貫治療3個(gè)亞組分別進(jìn)行分析，盡可能減少組內(nèi)差異，但各組之間給藥劑量、療程仍存在差異，這影響了Meta分析的結(jié)果。故仍需設(shè)計(jì)嚴(yán)格的、長期隨訪的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以便為臨床的使用提供科學(xué)的證據(jù)。

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