2013年泌尿系結石診療進展

謝立平，吳 儉

(浙江醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，浙江 杭州 310003)

第28屆歐洲泌尿外科學會(EAU)年會于2013年3月15日至19日在意大利米蘭召開。大會收錄有關泌尿系結石的研究摘要79篇，設6個子會場開展討論。而第108屆美國泌尿學會(AUA)年會于5月4日至8日在美國海港城市圣迭戈舉行，會議收錄了泌尿系結石相關摘要超過150篇，內容主要分為基礎研究、疾病診斷評估、碎石方法(ESWL、URS和PCNL)和新技術4部分。現簡要介紹一些泌尿系結石診斷及治療方面的新進展。

1 泌尿系結石的診斷和評估

隨著影像技術的發(fā)展，CT已經廣泛應用于泌尿系結石的臨床診斷。新加坡Lee等［1］開展了一項包含2092個樣本的回顧性研究，在2011年9～12月收集的所有病例都接受了CT或CT造影檢查。結果發(fā)現，泌尿系結石的發(fā)病率高達16.8%，明顯高于之前文獻報道的8% ～9.7%［2，3］，其中無癥狀的11%，并且男性(22.3%)高于女性(10.2%)。這說明CT的普及促進了隱匿結石的發(fā)現，提高了結石檢出率。

泌尿系結石的診斷一般基于癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查。但人們大多局限于結石的臨床診斷，而忽視了病因診斷，這其中尿液和結石成分分析是關鍵，據此通過詳細的病史詢問、遺傳背景和環(huán)境因素分析，結合代謝異常分析，大致可確定其結石類別及病因，并確定結石形成的危險因素。Friedlander等［4］收集了2002～2012年的1115例結石患者，將他們按照年齡分成4個組:小于45歲組，45～55歲組，55～65歲組，大于65歲組，留取了所有患者的24 h尿液樣本，對包括尿液pH值、尿酸、尿中鈉、鈣、鎂、草酸、草酸鈣、磷酸鈣、肌酐、檸檬酸等在內的多種生化指標進行檢測，結果表明，隨著年齡的增長，結石患者24 h尿中檸檬酸等保護性指標升高，尿草酸鈣、磷酸鈣等傳統(tǒng)結石相關指標下降，但年齡增長與24 h尿中pH值呈負相關，這提示控制尿液過度酸化是預防結石復發(fā)的手段之一。進一步的研究顯示，從尿液收集到結石分析的間隔時間越長(大于6個月)，則尿中的鈣、鎂、硫酸鹽、草酸鈣及磷酸鈣含量越高［5］。在患者的咨詢和治療中必須考慮到這些情況，并且強調對結石門診患者進行緊密和仔細隨訪的必要性。Marchini等［6］通過分析結石成分后指出，尿酸結石是合并痛風患者結石的主要類型，雖然其尿液中尿酸濃度與非痛風患者相比無差異。而別嘌呤醇治療后，結石類型發(fā)生變化，草酸鈣結石成為主要類型，與非痛風結石患者相似。Bhojani等［7］學者的研究顯示，結石成分為hydroxyapatite(羥磷灰石)和brushite(鈣磷石)的患者常同時存在腎鈣質沉著(nephrocalcinosis，NC)，而草酸鈣結石形成者中很少出現。盡管腎鈣質沉著在甲旁亢和遠端腎小管酸中毒患者中最常見。

在實際診療過程中，病史、實驗室檢查、和影像學資料為大多數結石患者的直接治療提供了充足的信息，但尿液和結石成分分析仍然是精細化治療所需的，而伴隨反復尿路感染的復雜結石患者可能從結石分析中受益最多。

2 泌尿系結石的微創(chuàng)手術治療

隨著體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotripsy，PNL)、輸尿管腎鏡取石術(ureterorenoscope lithotripsy，URL)、腹腔鏡取石術(laparoscope lithotomy)等一系列微創(chuàng)技術的出現和廣泛應用，泌尿系結石的治療逐漸走向微創(chuàng)化并日臻成熟。尤其是經皮腎鏡和輸尿管軟鏡等設備的更新換代使其使用更加簡單易操作，可以處理泌尿系的大部分結石。體外碎石作為微創(chuàng)的治療手段亦得到了長足發(fā)展，適應證比前明顯放寬。同時關于各種碎石方法的優(yōu)劣和比較研究也逐漸深入和多中心化，為正確選擇治療方式提供了更具說服力的依據和參考。

2.1 ESWL Cho等［8］組織了一項包含372個樣本的回顧性研究，納入標準為:入院時均有絞痛癥狀，輸尿管結石小于2 cm。依據處理時間分為2組，即早期碎石組(eSWL，小于48小時)和晚期碎石組(dSWL，大于等于48小時)。研究結果顯示，對于伴有腎絞痛癥狀的小于2 cm的輸尿管結石患者，體外沖擊波碎石是一種安全可靠、有效的治療方式，并且早期SWL組在處理近端輸尿管結石和小于10 mm結石時，結石清除率、治療時間、碎石次數都優(yōu)于 dSWL組。Lantz等［9］研究認為:年齡、性別、BMI指數、結石大小、結石密度、結石位置、皮膚到結石的距離可以組成量表來預測SWL的成功率，為醫(yī)生的決策提供參考。而Tran等［10］的回顧性研究也認為:結石直徑、結石密度、皮膚到結石的距離可構成一個“Triple D Score”量表，為術前評估ESWL成功率提供依據，且該參數簡單易獲取，便于應用。

羅馬尼亞的一項單中心研究將腎結石患者分為SWL組和輸尿管軟鏡(flexible URS，fURS)鈥激光碎石組，結石小于1 cm時，兩者在一次碎石成功率、再次碎石成功率、手術時間等方面無顯著性差異，結石大于1 cm時，后者(87%)明顯優(yōu)于前者(55%)［11］，但術后并發(fā)癥兩種治療方式均無差異。作者認為SWL在處理小于1 cm的輸尿管結石時，更加簡單經濟，尤其適用于門診患者。與上述研究類似，Kumar等［12］的一項隨機對照研究將180例結石患者分為SWL和URS組，對小于2 cm的低位腎盞結石:URS組的碎石成功率高于SWL組(86.6%VS 66.6%，P=0.02)。1～2 cm的上段輸尿管結石:URS組的碎石成功率高于 SWL組(85.4%VS 59.4%，P=0.02)。小于1 cm的上段輸尿管結石:URS組的碎石成功率亦高于SWL組(87.7%VS 71.6%，P=0.32)，但SWL組更安全，侵入性更低。而與此同時，有關研究表明ESWL作為一種微創(chuàng)外科干預手段，也存在著一定的風險和損害。臺灣的一項大樣本前瞻性研究歷經了至少8年的隨訪，發(fā)現在實驗組(接受過ESWL治療)中12.7%的研究對象發(fā)生了高血壓，對照組的發(fā)病率只為8.5%，因此筆者認為ESWL是高血壓的一個獨立危險因子［13］。LU等［14］的研究采用動物實驗等手段證實，ESWL可以造成急性腎損傷，進一步的研究顯示，初始低能量、間歇性沖擊波方案可以使患者尿中IL-18水平比持續(xù)性強沖擊波方案降低，表明急性腎損傷程度減輕，在一定程度上減少了ESWL的損害。

2.2 URL和輸尿管支架 雖然ESWL治療結石幾乎由上尿路擴大至全尿路，成為外科治療的首選。但是，對于有ESWL禁忌證的患者以及ESWL碎石失敗的患者，URL就扮演了重要的角色。目前軟輸尿管鏡的應用范圍包括血尿的診斷和治療以及結石、腫瘤和UPJO等疾病的腔內處理。配合激光的使用，一些特殊類型結石:如腎下盞結石、尿流改道后貯尿器結石、馬蹄腎結石、腎盞憩室結石、髓質海綿腎結石等都可以通過軟鏡來處理。埃及的一項回顧性研究將雙側上尿路梗阻或孤立腎梗阻后腎功能異常并留置雙J管的患者納入研究。結果顯示，在雙J管置入后的一段時間，患者的腎小球濾過率(eGFR)從 12.2 ml/(min·1.73 m2)提高到 50.8 ml/(min·1.73 m2)，但是6個月以后63%的病例出現eGFR的明顯下降(＞10%)［15］。多因素分析后認為:雙J管留置時間超過12個月、尿培養(yǎng)陽性是腎功能惡化的獨立危險因子。法國的一個大樣本單中心研究，將2004～2011年接受URL的尿路結石患者按照有無接受術前輸尿管支架(preoperative ureteral stenting，PUS)置入分成2組，當結石小于1 cm或者結石位于輸尿管時，PUS組的結石清除率明顯優(yōu)于非PUS組，但術后并發(fā)癥兩組無顯著差異［16］。

由于解剖因素的影響，URL常被認為不太適用于腎下極結石。Jacquemet等［17］學者將361例接受輸尿管軟鏡取石術治療的腎結石患者分為腎下極結石組、非腎下極結石組和混合結石組3組。3組的結石清除率和術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，研究表明，對于腎下極結石，URL依然是一線治療方式，其治療效果并不受結石在腎內位置的影響。此外URL在肥胖患者和正常體重患者間的治療效果類似，不受結石位置和大小的影響［18］。德國的一項前瞻性研究認為與ESWL相比，URL可以同時完成合并的腎臟畸形或腫瘤的診斷，而且在結石清除率和再次碎石率上較前者有優(yōu)勢［19］。

此外，一些輸尿管鏡取石術前輔助治療的研究也很有意義。如 Kurkar等［20］認為，術前坦索羅辛的應用能簡化下尿路結石輸尿管鏡的處理。研究組中30%患者需要術中輸尿管擴張，而對照組86.7%患者需要術中輸尿管擴張。這些研究成果提示聯合應用α受體阻滯劑(坦索羅辛)和抗膽堿能藥(托特羅定)在改善留置雙J輸尿管支架相關的泌尿系統(tǒng)癥狀方面具有積極作用，且聯合用藥比單獨任一種藥物更好［21］。

2.3 PCNL PCNL與ESWL、URS共同成為上尿路結石的主要現代治療手段，可用于大多數腎結石的治療。EAU明確指出，PCNL是長徑 ＞2 cm或面積 ＞3 cm2腎結石(包括胱氨酸結石、含鈣結石、感染性結石等)，尤其是鹿角形結石的首選術式。

Okhunov等［22］建立了一種新的腎結石評分系統(tǒng)(S.T.O.N.E.Nephrolithometry Score)來預測 PCNL的效果。評分系統(tǒng)的變量包括結石體積、結石密度、累及腎盞、腎積水情況和皮膚到結石距離。作者認為，腎結石評分系統(tǒng)可用于預測PCNL的成功率，有助于術前設計手術方案，以及向患者解釋手術結果。結石負擔在經皮腎鏡取石術中是影響結石清除率的最重要的患者因素。其他因素還包括鹿角石的存在，結石位置及數量。該評分系統(tǒng)展現了良好的觀察者間可信度，但是S組份(即結石體積)的量化在5個組份中是最具挑戰(zhàn)性且最不可靠的，這一缺陷可能影響整個評分系統(tǒng)，應考慮建立測量結石體積的標準化方案以改進評分系統(tǒng)的準確性和可重復性［23，24］，并需要更進一步的研究來驗證此模型并確定是否有其他預測參數來改善它。

傳統(tǒng)PNL由于腎實質穿刺孔較大，易引起大出血。Mini-PCNL是將傳統(tǒng)PCNL改進，即采用經皮腎微造瘺的方法，擴張通道為F14或F16，用F8/9.8的輸尿管鏡代替腎鏡。德國學者Zimmermanns等［25］進行了一項單中心大樣本研究，收集了745個mini-PCNL治療的結石病例，比較了其與傳統(tǒng)PCNL在住院時間、是否輸血、結石清除率、再次治療率、腎盂腎炎等并發(fā)癥發(fā)生率的差異。該研究認為微創(chuàng)PCNL是一種可靠、安全、有效的微創(chuàng)治療方式，與傳統(tǒng)PCNL相比并發(fā)癥發(fā)生率較低，并且其適應證逐步擴大，可以總結為:①1～3 cm腎盂結石的初次治療;②部分位置可及的鹿角形結石;③較大的下極腎盞結石的初次治療或者ESWL治療失敗且不適于fURS再處理的下極腎盞結石;④合并腎盞憩室的結石治療。其優(yōu)點主要體現在對患者創(chuàng)傷小，對腎單位損傷少，大大減少了術中、術后出血的可能性，可以到達腎盂及大部分腎盞，尤其是有些盞頸較小而腎鏡不能到達的部位，增加碎石的徹底性［26，27］。

內鏡聯合腎內手術(endoscopic combined intrarenal surgery，mini-ECIRS)是多種微創(chuàng)手術聯合治療上尿路結石的方法，充分發(fā)揮了各種微創(chuàng)手段的優(yōu)勢，取長補短，為個性化治療提供了更多的選擇。日本的Hamamoto等［28］比較了單獨應用mini-PCNL和mini-ECIRS處理復雜結石的療效。病例分為即傳統(tǒng)PCNL(82例)、mini-PCNL組(19例)和 mini-ECIRS組(50例)3組，平均結石大小分別為38.8 mm、42.2 mm和37.8 mm，首次碎石治療后結石清除率分別為48%、37%和84%，經過SWL或輸尿管鏡二次碎石后的結石清除率為61%、63%和91%，mini-ECIRS組的結石清除率明顯高于其余兩組。筆者認為mini-ECIRS是一種安全、高效的手術方式，擁有較高的一次結石清除率，適應證包括鹿角型結石在內的各種復雜腎結石。

在PCNL風險控制方面，Gonzalez-Ramirez等［29］指出，鹿角形結石，BMI＜ 18.5 kg/m2，出血，手術時間過長是PCNL術后發(fā)生敗血癥的高危因素。而對于高危患者進行術前腎造瘺引流，腎盂尿細菌培養(yǎng)，結石細菌培養(yǎng)及必要的局部抗生素治療是降低PCNL術后敗血癥發(fā)生率的有效措施［30］。

3 新技術和新方法

Meister等［31］報道了德國西門子公司生產的泌尿系統(tǒng)動態(tài)CT(uro Dyna-CT)，可用于內鏡術中準確定位結石位置，并構建周圍組織3D圖像，同時與傳統(tǒng)CT相比減少了射線輻射量［32］。葡萄牙的學者展示了一種新型的經皮腎鏡穿刺系統(tǒng)(novel electromagnetic tracking system，EMS)，該系統(tǒng)現處于動物體內實驗階段。目前的研究表明其用于PCNL碎石前的腎臟集合系統(tǒng)穿刺，具有3D實時成像功能，與傳統(tǒng)方法相比，更加簡單、快速、準確，有望成為新的標準PCNL穿刺方式［33］，臨床應用值得期待。

加拿大學者Lantz等［34］報道了內鏡引導的經皮腎鏡碎石術(ePCNL)，內窺鏡引導的經皮腎鏡手術雖然不太常用，但和常規(guī)放射線定位的經皮腎鏡手術相比，該手術可有效減低術中的放射線輻射量，而且在結石的清除率以及并發(fā)癥的發(fā)生方面也有優(yōu)勢。Villalobos等［35］報道了無需水擴張的經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy without hydrodistension，PNWH)，與傳統(tǒng) PCNL比較，PNWH 后全身炎癥反應綜合征(SIRS)的發(fā)生率低，但術后膿尿的發(fā)生率高，其安全性和有效性仍需進一步驗證。

除此之外，輸尿管軟鏡光學纖維更多采用數字化納米光纖，探頭偏轉半徑越來越大，增加了操作的舒適性和精確性［36］;軟鏡下使用的一些器械和設備如導絲、網籃和內鏡下超聲等周邊設備進一步完善。隨著這些技術進步被逐漸應用到臨床，軟輸尿管鏡的治療適應證也將明顯擴大。

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