3D腹腔鏡在腎部分切除術中的應用初探

劉 皓，林天歆，許可慰，韓金利，黃 海，董 文，江 春，黃 健

(中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120)

隨著影像學技術的進步，腹腔鏡手術也從平面視野發展為立體視野。目前已經成為歐美國家主流手術的機器人輔助腹腔鏡手術的關鍵技術之一就是采用了3D腹腔鏡。由于機器人手術系統價格昂貴，目前在我國尚難以普及［1，2］。2012 年底，純 3D腹腔鏡系統引入我國，我中心在國內首先引進了該項技術，利用3D腹腔鏡為患者進行腎部分切除術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月至2013年12月我科共進行3D腹腔鏡腎部分切除術22例，其中男14例，女8例，年齡38～70歲，腫瘤位于右腎11例，左腎11例。腫瘤直徑1.5～7.2 cm(平均3.8 cm，直徑≤4 cm 14例，4～7 cm 6例，＞7 cm 2例)。手術前患者均行雙腎CT及CTA檢查，明確腫瘤位置及腎動脈走行。

1.2 方法 手術器械:3D腹腔鏡系統(美國Viking Systems公司)進行手術。3D腹腔鏡系統包括3D高清攝像頭控制器1套、3D高清雙通道攝像頭及顯示器1套、10 mm 30°3D高清雙通道腔鏡1套、3D高清冷光源 1套、3D眼鏡、常規腹腔鏡器械、VLocTM180可吸收縫線(美國Covidien公司)。手術過程:患者采用全身麻醉，取健側臥位，升高腰橋。采用傳統腹膜外入路三套管法建立操作通道:在患側腋后線上、十二肋緣下1 cm處(A點)做一12 mm切口，用長彎鉗鈍性分離進入腹膜后間隙，從此切口伸入食指確認層面準確無誤。從切口置入一自制帶氣囊導管于腹膜后間隙，注入約600 ml氣體以擴張腹膜后間隙。然后退出氣囊，再次伸入食指，在其引導下，于腋前線上、十一肋緣下1 cm水平處(B點)做一5 mm切口，置入5 mm套管;于腋中線上、髂嵴上方2 cm處(C點)做一10 mm切口，置入10 mm套管。最后退出食指，從A點切口置入12 mm套管。從A點套管充入CO2氣體，從C點套管置入3D腹腔鏡，從A、B點置入操作器械進行手術操作。游離腹膜后脂肪，顯示腎周筋膜后，用超聲刀縱行剪開腎周筋膜，然后沿腎臟背側向下及內側剝離，顯示出腎動脈，并充分游離，必要時游離腎段動脈。根據術前腫瘤定位游離腫瘤周圍脂肪組織(處理腎下極腫瘤時先游離輸尿管避免損傷)。用“哈巴狗”無創傷血管夾暫時阻斷腎動脈，用剪刀沿腫物邊緣將其完整切除，用V-Loc縫線連續縫合腎臟創面(若創面深及腎髓質或者累及集合系統，則采用雙層縫合:先用帶5/8圓針的V-Loc縫線于基底部縫合一層，再用帶半圓針的V-Loc縫線縫合外層)，開放腎動脈，明確無活動性出血后，將腫物裝入標本袋后經套管孔將標本袋取出。

2 結果

所有手術均在3D腹腔鏡下順利完成，無中轉開放手術或者常規腹腔鏡手術，手術時間65～190分鐘(中位:90分鐘)，缺血時間12～32分鐘(中位:19分鐘)，出血量40～200毫升(中位:70毫升)。患者術后住院4～9天(中位:7天)。術中腹膜損傷2例，余無術中、術后并發癥。術后病理:透明細胞癌17例、嫌色細胞癌2例、乳頭狀腎細胞癌1例，嗜酸細胞瘤(伴惡變)1例、血管平滑肌脂肪瘤1例，腫瘤切緣均為陰性。患者術后隨訪2～14個月，均未見腫瘤復發或轉移，無患者出現新發腎功能不全。

3 討論

對于腎癌患者，根治性腎切除術曾被認為是治療的金標準，腎部分切除術的適應證僅限于解剖性或功能性的孤立腎或雙側腎腫瘤患者［3］。近年的研究顯示，對于T1a期腎癌患者，腎部分切除術與根治性腎切除術的腫瘤治療效果相當，而接受腎部分切除術的患者可以更好地保存腎功能，從而減少遠期發生慢性腎功能不全的風險，提高了總體生存率［4］。因此目前國內外指南指出腎部分切除術應該作為T1a期腎癌的首選治療辦法，而對于有條件的中心，可以采用腹腔鏡進行腎部分切除術［5，6］。也有證據顯示，對于大于4 cm的腎癌也可以選擇腎部分切除術作為治療選擇［7］。

與開放腎部分切除術相比，腹腔鏡腎部分切除術可以減少手術創傷［8］。由于常規腹腔鏡是平面視野，視野失去縱深感，影響手術者對臟器以及操作器械相對位置的判斷，也增加了切除、縫合等精細操作的難度，手術需要利用器械觸碰組織判別相對位置，使手術操作減慢，增加手術時間，而且還有可能傷及其他組織和器官，學習曲線較長。

3D腹腔鏡利用雙眼視差原理將顯示器的平面視野在大腦中融合還原成為立體視野，有助于手術者對組織器官相對位置的評估，特別有利于腎部份切除術中的精細操作:①游離腎門血管:我們術前常規進行腎動脈CTA三維重建了解腎動脈的分布及變異情況，對有明確分支血管供應腫瘤的病例，我們采用高選擇性腎動脈阻斷術，以減少熱缺血對正常腎實質的損害。腎門血管的位置關系在3D腹腔鏡下顯示清晰［9］，在游離腎動脈的時候可以避免損傷腎靜脈和腰靜脈，本組病例無血管損傷并發癥。對于采用高選擇性腎動脈阻斷術的患者，也有利于沿腎動脈走行準確尋找供應腫瘤的動脈。②切除腫瘤:目前指南指出，只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復發率［6］。我們利用組織剪沿腫瘤邊界剪開腎包膜后，沿腫物邊緣將其完整切除。切除過程利用吸引器吸引保持創面清晰，在3D腹腔鏡下，切除過程中肉眼可以清楚區分腫瘤與正常組織，有利于完整切除腫瘤，特別是對于內生性腫瘤，3D腹腔鏡下邊界的清晰度要高于常規腹腔鏡，從而降低切緣陽性風險，本組無切緣陽性病例。利用3D腹腔鏡在切除過程還可以準確把握切除的深度、判斷創面的組織成分，對于進入集合系統或者創面有較大血管的病例，在隨后的縫合過程應注意相應位置的確切縫合。③縫合腎臟創面:腎臟創面的縫合質量是影響腎部分切除術后并發癥的主要因素。術后出血、尿漏等并發癥通常由于創面縫合不滿意所致。由于常規腹腔鏡視野缺乏縱深感，調整縫針的位置和方向難度較高，同時由于腎臟熱缺血時間的限制，高質量地縫合腎臟創面是腹腔鏡手術最大的難題。在3D腹腔鏡立體視野下，腹腔鏡器械、縫針和組織之間相對位置更清晰，有利于準確判斷縫針的位置、調整縫針的方向。同時利用帶倒刺的V-loc可吸收縫線進行縫合，可以大大縮短縫合過程中固定縫線所花費的時間，從而可以更關注縫合的質量。為了減少術后出血、尿漏等并發癥，對于術中腎臟創面深及腎髓質或者集合系統的病例，我們常規進行2～3層縫合，內層利用帶5/8圓針的V-loc縫線有利于確切縫合集合系統及創面基底部，再用帶1/2圓針的V-loc縫線縫合腎皮質。集合系統及創面基底部的縫合可以確切減少術后尿漏、血腫風險，同時可以降低外層縫合的張力。而且在明確創面基底部縫合良好后，可以開放腎動脈以減少缺血時間對腎功能的影響。

3D腹腔鏡在腎部分切除術中的應用也有一定的局限:由于雙目成像原理，30°3D腹腔鏡無法通過旋轉鏡頭改變視野角度，只能使用正向或反向視野［10］。在腎臟手術游離腎上極或者處理腎門血管時，手術中視野的角度受到一定的限制，因此需要將腹腔鏡傾斜，才能減少視野盲區，手術者此時需要適應傾斜的視野以進行手術操作。我們的經驗表明，只要傾斜角度不超過90°，手術者是可以適應的。

3D腹腔鏡可以還原真實視覺中的三維立體手術視野，而且具有放大作用，同時保留了觸覺反饋，有利于精確切除及組織重建，不增加患者費用。應用3D腹腔鏡進行腎部分切除術的圍手術期治療效果良好，值得推廣。

［1］黃健.跟進國際微創技術發展，積極開展3D腹腔鏡手術［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34(10):725-726.

［2］沈旭東，梁朝朝.3D腹腔鏡技術在泌尿外科的應用［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34(9):712-714.

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［7］孟一森，范宇，李德潤，等.后腹腔鏡下腎部分切除術治療直徑 ＞4 cm腎癌的臨床分析［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34(11):805-809.

［8］Marszalek M，Meixl H，Polajnar M，et al.Laparoscopic and open partial nephrectomy:a matched-pair comparison of 200 patients［J］.Eur Urol，2009，55(5):1171-1178.

［9］李漢忠，張玉石，張學斌，等.3D腹腔鏡系統在泌尿外科手術中的應用［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34(5):325-328.

［10］劉皓，林天歆，許可慰，等.3D腹腔鏡下根治性膀胱前列腺切除術的初步經驗［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34(10):767-770.