晚期鼻咽癌患者誘導化療并發心房撲動1例護理

張 雯

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

鼻咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，早期鼻咽癌以放射治療為主。但由于鼻咽癌解剖部位的隱蔽性及癥狀多樣性，就診時70%患者為Ⅲ 、Ⅳ期。誘導化療能有效控制遠處轉移灶，可在暫不適宜行放療的晚期患者中使用［1］。有效的誘導化療可在短時間內減輕腫瘤負荷及由腫瘤引起的各種臨床癥狀，并可增加后期放射治療的敏感性。紫杉醇類聯合順鉑是近年來臨床應用較廣泛的晚期鼻咽癌誘導化療方案。研究表明，紫杉醇類+順鉑+氟尿嘧啶(TPF)方案進一步提高了晚期鼻咽癌的治療效果［2-3］。心房撲動(atrial flutter，AFL)是一種常見的快速性心律失常，患者可有心悸、胸悶、頭暈和乏力等癥狀，房撲易引起心室率增快，常在150次/min左右，比房顫更快，其后果也較房顫更為嚴重，持續性房撲易導致血流動力學改變引起充血性心力衰竭［4］。化療中雖然很少發生心房撲動，但對有基礎心臟病者一旦發生，若不能及時診治其后果更為嚴重。我科在2012年10月收治1例晚期鼻咽癌患者在行誘導化療過程中合并心房撲動，經及時治療和精心護理，患者恢復良好，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者男，61歲。因無意中發現涕中帶血5個月，入院前2個月體檢發現右頸腫塊，口服抗生素后略縮小，伴自覺右耳耳鳴。外院行鼻內鏡檢查，活檢示:鼻咽部非角化性癌;MRI示:鼻咽癌、兩側咽旁和頸部淋巴結轉移。于2012年10月入院，入院診斷為鼻咽癌(T3N2M0)，患者既往有陣發性房顫5年余，口服倍他樂克治療，一般可自行轉復。患者入院后完善各常規檢查，予右側上臂置入中心靜脈導管(PICC)并于10月17日起行TPF方案誘導化療，予以補液水化利尿支持治療。患者化療后出現Ⅳ°粒缺，予升白細胞和抗感染治療后好轉。11月7日行第2療程TPF方案化療，化療第2天下午15:45患者主訴心慌、胸悶不適，測脈搏130次/min且律不齊，予心電監護、吸氧和床旁心電圖，心電圖提示房撲。下午16:30心率149次/min，予普羅帕酮70 mg靜脈推注及心律平(普羅帕酮)片劑150 mg口服，暫停化療。下午18:30心率158次/min，予地爾硫艸卓5支微泵持續靜脈注入2 mL/h。晚21:34心率90次/min予停用地爾硫艸卓靜脈注入。外院心內科會診意見:繼續普羅帕酮口服，心率維持在60～100次/min可考慮繼續化療。患者服藥后癥狀緩解，心率基本控制80次/min左右，遵醫囑予繼續化療，患者無明顯不適并按原計劃于11月29日起行放射治療。放療期間行常規鼻咽沖洗及同期化療，患者放療后出現輕度口腔黏膜反應，余無不適主訴。

2 護理

2．1 心理護理 患者因化療同時并發房撲，起病急，患者出現緊張、恐懼的心理，恐懼心理刺激交感神經會導致血壓升高，心率加快，容易加重房撲。應多關心、安慰患者，多采取鼓勵性的語言，消除其顧慮，減輕患者的心理壓力，增強其抵抗疾病的信心。

2．2 病情觀察 保持病室整潔安靜，創造良好的環境。由于患者突發房撲，須密切觀察病情的變化，給予心電監護監測心率的情況，發現異常及時通知醫師予以處理。該患者同時有兩路補液同時輸入，應注意控制補液速度小于60滴/min，必要時使用輸液泵控制輸注速度，防止因為補液速度過快在短時間內輸入液體過多而加重心臟負擔，從而加重房撲癥狀。同時給予患者氧氣吸入3～4 L/min，使患者保持安靜，注意觀察患者血氧飽和度的情況。

2．3 特殊用藥護理

2．3．1 普羅帕酮屬于鈉通道阻滯劑，能抑制竇房結、心房、心室和房室結等的傳導，同時有負性肌力作用，使用應緩慢注射，觀察心率的變化并測血壓，當發現心率＜50次/min或血壓下降應及時停藥，并采取相應措施。普羅帕酮口服給藥吸收好但需每日服用3次，因此要督促患者每8小時按時服藥，保證藥效。

2．3．2 地爾硫艸卓使用時，應用生理鹽水進行稀釋并用微量泵嚴格控制速度，一般1～2 mL/h同時給予心電監護，心率降下時應及時減慢速度或停止給藥，防止不良反應的發生。

2．3．3 美托洛爾為β受體阻滯劑，可通過阻滯β受體有效減慢心率，同時可以可降低交感神經張力，有防止心律失常所致心性猝死作用［5］。其不良反應主要為心動過緩和低血壓等，其中心動過緩發生率較高。因此，在患者服藥過程中應注意觀察患者心率和血壓的變化，當出現心動過緩應及時報告醫師處理。

2．4 搶救配合一旦再次出現心律失常，及時報告醫師，積極準備搶救儀器如心電圖機、除顫儀和心電監護儀等及抗心律失常藥物和其他搶救藥品，采取相應的搶救措施。

2．5 化療期間的護理

2．5．1 白細胞下降的護理 患者在化療后曾出現Ⅳ°粒缺，應當注意定期檢測血象的變化，如再次出現應盡量給予單間病房，盡量減少外來人員的探視，治療和護理各項措施嚴格執行無菌操作。注意保持病房內適當的空氣濕度和溫度，盡量減少患者呼吸道干燥及感染的發生［6］。囑患者保持皮膚和口腔的清潔，同時遵醫囑使用升白細胞藥物。

2．5．2 PICC導管的護理 PICC用于晚期癌癥患者的化療可以有效地保護血管，防止液體的滲漏和靜脈炎的發生，同時減少了患者的痛苦。患者的化療給藥要求氟尿嘧啶持續靜脈輸入更應使用中心靜脈通路給藥［7］。應常規每周消毒導管并更換貼膜和接頭，在操作過程中嚴格遵守無菌操作的原則，預防感染的發生。

2．5．3 飲食護理 化療期間易出現惡心、嘔吐和食欲不振等消化道反應，應鼓勵患者進食，遵循少量多餐的原則，食物以高熱量、高蛋白、高維生素和易消化的飲食為主，提高機體抵抗力，同時囑患者多飲水，促進化療藥物排泄。如出現嘔吐嚴重或不能自行進食的情況，應遵醫囑予靜脈輸注營養液。

2．6 放療的護理 鼻咽放療后由于咀嚼肌和下頜關節纖維化，而導致張口困難，指導患者在放療開始就進行功能鍛煉以及進行張口練習。同時指導患者每天1～2次用生理鹽水進行鼻咽沖洗，可減輕鼻竇炎的發生，增加放療敏感性。沖洗時應注意水溫以接近體溫為宜，不可過熱或過冷，從鼻腔阻塞較重側開始，以免由于鼻咽部液壓增高而引起中耳感染。鼻腔發生急性炎癥或出血時則應禁止沖洗，以免炎癥擴散［8-9］。

2．7 患者和家屬的健康教育，房撲、房顫的發作多數伴有基礎疾病，其誘因以疲勞、情緒激動和感冒為主。因此，要積極做好患者的健康教育，指導其注意保暖，積極鍛煉身體，預防感冒;保持健康心理，避免情緒激動;調節飲食、生活有規律，戒不良嗜好，如煙酒等［10］。同時指導患者按照醫囑規律服藥及定期復查，并教會患者及家屬監測脈搏和血壓的方法，以便及時就醫治療。

3 小結

鼻咽癌患者行誘導化療，雖然患者此時的營養狀況良好對化療有良好的耐受性及敏感性，但是晚期鼻咽癌患者的誘導化療方案中如含紫杉醇類藥物，發生Ⅲ～Ⅳ°粒細胞缺乏的概率會明顯增加，除了可能導致放療開始的延誤，同時也會降低患者的機體免疫力，誘發其他并發癥的發生。在護理工作中，應當加強病情的觀察，及時發現異常情況，繼而采取積極有效的診斷和治療措施，使患者能夠順利接受治療，促進患者早日康復。

［1］劉學嘯，朱虹．尼妥珠單抗聯合TP方案治療晚期鼻咽癌的臨床觀察［J］．實用醫學雜志，2012，28(5):761-763．

［2］朱國培．同期放化療后時代的鼻咽癌新輔助化療［J］．中國癌癥雜志，2011，21(12):920-926．

［3］蔡凱，韋赤勇，楊立華，等．局部晚期鼻咽癌同步放化療的前瞻性臨床研究［J］．實用醫學雜志，2011，27(23):4226-4228．

［4］陳灝珠，主編．實用內科學［M］．第12版．北京:人民衛生出版社，2005:1381．

［5］鄧麗．美托洛爾對快速型房顫的療效觀察及護理［J］．中華全科醫學，2008，6(8):864-865．

［6］滿瑩．鼻咽癌同期化放療所致白細胞嚴重減少的護理［J］．護士進修雜志，2012，27(17):1629-1630．

［7］劉玉瑤，李倩玲，鐘小燕，等．經外周中心靜脈置管在晚期鼻咽癌患者靜脈化療中的應用［J］．廣東醫學，2011，32(23):3156，封3．

［8］阮培剛．護理干預在減輕鼻咽癌患者放療中口腔黏膜炎的作用［J］．護士進修雜志，2012，27(4):382-383．

［9］陳開珠，韓瑞珠，林坤花．61例鼻咽癌同期放化療病人醫院內口咽感染的護理［J］．全科護理，2012，10(8B):2164-2166．

［10］程孝惠，戴玲，潘學英．老年陣發性房顫患者預后影響因素及護理對策［J］．護理學雜志，2007，22(15):30-31．