雙臂腫脹患者外周置入中心靜脈導(dǎo)管1例處理

谷瑩佳

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150010)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)作為先進(jìn)的輸液技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床，尤其在腫瘤科，化療患者的帶管率高達(dá)80%以上，使以往的化學(xué)性靜脈炎和化療藥物外滲的現(xiàn)象大幅度降低，保證患者安全有效的治療。然而，PICC置管禁忌證的存在，使部分患者依然毫無(wú)選擇的接受傳統(tǒng)的穿刺方式，承擔(dān)著穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證是必須絕對(duì)禁忌，還是可以視治療需求而定，成為臨床護(hù)士的難題。我科成功地為1例完全符合PICC禁忌證的患者置管并順利使用，現(xiàn)將處理過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 患者女，47歲。于2010年行右乳癌根除術(shù)及同側(cè)淋巴清掃術(shù)，術(shù)后右全臂中度腫脹，后來(lái)我院腫瘤科，經(jīng)左臂置入PICC，行化療6周期后拔除。于2013年1月，患者再次行右乳部癌腫切除、左乳癌根除術(shù)及同側(cè)淋巴清掃術(shù)，術(shù)后雙全臂中重度腫脹，為行ECF方案化療經(jīng)頸外靜脈置管，反復(fù)操作失敗后放棄，故來(lái)我院腫瘤科進(jìn)一步置管治療。于2013年1月27日成功置管，至今已順利完成3個(gè)周期的化療，正擬行第4周期化療中。實(shí)驗(yàn)室檢查:D-二聚體定量檢測(cè)值 0．61 mg/L。

1．2 病情分析 該患者具有多個(gè)PICC禁忌證。預(yù)插管途徑有反復(fù)穿刺史;接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清除術(shù)后的患側(cè)上肢［1］;肢體腫脹;預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定;存在高凝的危險(xiǎn)。因此不建議置管。

1．3 溝通結(jié)果 向患者及家屬講解相關(guān)知識(shí)，以及不建議置管的理由。患者及家屬表示充分了解溝通內(nèi)容，但依然強(qiáng)烈要求置管，并在穿刺同意書(shū)上簽字，表示愿承擔(dān)相應(yīng)的后果。

2 操作過(guò)程

根據(jù)患者病情，選擇超聲下改良后的塞丁格穿刺技術(shù)，進(jìn)行右上臂貴要靜脈置管。

2．1 置管前 超聲下觀察預(yù)穿刺靜脈情況，自預(yù)穿刺點(diǎn)至腋下靜脈可見(jiàn)3～4個(gè)靜脈瓣，鎖骨下靜脈內(nèi)壁欠光滑，無(wú)明顯異常回聲區(qū)，無(wú)血栓及靜脈畸形。

2．2 置管中 預(yù)測(cè)到管置入長(zhǎng)度，預(yù)穿刺點(diǎn)上方10 cm處測(cè)量臂圍，測(cè)量頸圍，記錄。穿手術(shù)衣。在無(wú)菌環(huán)境下，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌單和孔巾，距穿刺點(diǎn)10 cm處系無(wú)菌止血帶。用無(wú)菌超聲探頭選擇穿刺點(diǎn)，局部麻醉。左手食指探測(cè)血管位置，拇指稍用力繃緊皮膚以30～45°角進(jìn)針，見(jiàn)回血后馬上停止進(jìn)針，推鞘，松止血帶，退針芯，送導(dǎo)絲進(jìn)入血管直到導(dǎo)絲進(jìn)入體外剩下10～15 cm的長(zhǎng)度后停止推送［2］。持開(kāi)皮刀沿導(dǎo)絲上方與導(dǎo)絲成平行的角度，用刀尖極其輕微地刺入皮膚表皮擴(kuò)張穿刺點(diǎn)［3］。沿導(dǎo)絲推送擴(kuò)張器和血管鞘，全部送入血管，分離擴(kuò)張器和血管鞘組件，將導(dǎo)絲與擴(kuò)張器一起拔出，手指按壓針眼上方，從鞘口置入PICC導(dǎo)管，當(dāng)置入約27 cm，遇到阻力，輕撤導(dǎo)管至無(wú)阻力處，指導(dǎo)助手協(xié)助患者取半坐臥位，手臂高抬，與測(cè)肋中線呈120～140°角，協(xié)助患者頭向右轉(zhuǎn)，下頜緊貼右鎖骨中線，緩慢置管，仍有阻力，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，反復(fù)輕柔探試，阻力消失，順利置入預(yù)定長(zhǎng)度，拔出血管鞘。超聲下觀察頸外靜脈，未見(jiàn)異常，撤導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管末端，連接導(dǎo)管鎖扣及正壓接頭，10 mL肝素鹽水脈沖正壓封管，無(wú)菌敷貼覆蓋。

2．3 置管后 詢問(wèn)患者主觀感受，確定患者無(wú)心慌和憋氣等癥狀，陪同患者行胸部正位X線平片檢查，影像示PICC導(dǎo)管頂端位于上腔靜脈下端。回病室，常規(guī)靜脈輸液0．9%氯化鈉注射液100 mL后行化療及輔助治療，過(guò)程順利。

3 護(hù)理

3．1 置管指導(dǎo) 向患者講解帶管期間的注意事項(xiàng)，如穿刺手臂避免拎重物。置管當(dāng)日，每2小時(shí)做手抓撓動(dòng)作30～50次。臥床休息時(shí)避免右側(cè)臥位。盡量抬高置管肢體。洗澡時(shí)避免敷料潮濕。如出現(xiàn)任何不適應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士。

3．2 置管觀察 每日靜脈輸液前后仔細(xì)頸圍測(cè)量上臂圍，對(duì)比記錄。觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液。觀察穿刺靜脈走形有無(wú)硬結(jié)及條索樣改變。觀察局部皮膚溫度有無(wú)異常。觀察并記錄導(dǎo)管體外導(dǎo)管的刻度。觀察輸液速度，如發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。

3．3 置管護(hù)理 隨時(shí)了解患者的心理及主觀感受，有無(wú)局部疼痛和突然腫脹感。置管后1～3 d，每日1次更換敷貼，觀察局部皮膚是否能承受敷料張力。遵醫(yī)囑給予注射用低分子量肝素鈣(立邁青5 000抗XaIU/支)，每12小時(shí)皮下注射1次，連續(xù)3 d，并檢測(cè)患者出凝血時(shí)間變化。每周期化療前后，復(fù)查置管側(cè)手臂靜脈超聲。使用前先注入10 mL生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢，輸液后用10 mL生理鹽水以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后，用10 mL濃度為50 U/mL的肝素鹽水正壓封管。50%硫酸鎂注射液濕熱敷置管肢體，每日2次，每次30 min，連續(xù)3 d。

4 小結(jié)

該患者置入PICC后，得到了3個(gè)周期積極有效的化療，即將擬行第4周期的化療，PICC導(dǎo)管正常使用，雙臂腫脹癥狀無(wú)進(jìn)一步發(fā)展，暫無(wú)其他并發(fā)癥的發(fā)生。患者對(duì)我院腫瘤科護(hù)士的綜合素質(zhì)高度贊揚(yáng)，對(duì)疾病的預(yù)后充滿信心。如果為了避免操作風(fēng)險(xiǎn)，絕對(duì)遵循禁忌證，無(wú)視患者的需要，拒絕為該患者置管，就使患者失去了建立化療通道的機(jī)會(huì)，對(duì)患者的生理、心理造成不可彌補(bǔ)的損害。操作禁忌證是指某種行為不適宜應(yīng)用于某些疾病、情況或特定的人群，或應(yīng)用后可能會(huì)引起不良后果，但在臨床護(hù)理操作中，應(yīng)將操作的適應(yīng)證和禁忌證詳細(xì)分析對(duì)比，如實(shí)告知患者及家屬，并尊重患者的決定，為生命創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

［1］喬愛(ài)珍，蘇迅，主編．外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010．

［2］劉為紅，聞曲，鮑愛(ài)琴，等．運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)行PICC肘上置管的效果觀察［J］．護(hù)理研究，2010，24(6C):1670-1671．

［3］陳影潔，陳春賢，簡(jiǎn)黎，等．B超引導(dǎo)下運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)置入PICC的應(yīng)用［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(10):102-103．