1例兒童右頸內巨大動脈瘤孤立及右顳淺—大腦中動脈搭橋術的圍術期護理

于 麗

動脈瘤是局部血管異常改變產生的腦血管瘤狀突起，是一種神經外科常見的腦血管疾病。而兒童動脈瘤是指發生于15歲以內的兒童病人的顱內動脈瘤，占所有顱內動脈瘤的0.5%～4.6%［1］。成人顱內動脈瘤女性發病率高于男性，兒童則男性高于女性［2］。70%～80%的兒童動脈瘤預后良好，主要體現在出血率和病死率低。我院于2012年2月15日收治1例右側頸內巨大動脈瘤伴部分血栓形成病人，經過精心的治療與護理，病人于2013年3月19日順利出院，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

病人，男，12歲，8個月前自覺視物模糊，以右眼為重，無頭暈、疼痛，無四肢抽搐等不適，病人及家屬未予重視及詳細診治，6個月前自覺上述癥狀加重并伴疼痛，于當地醫院就診，行磁共振檢查，結果示右側頸內巨大動脈瘤伴部分血栓形成。為行手術治療，于2012年2月15日由門診步行入院。入院后病人行數字減影腦血管造影（DSA）檢查，結果示：右側頸內動脈海綿竇至大腦中動脈囊狀動脈瘤伴梭形動脈瘤，左側中動脈V4水泡狀動脈瘤。由于頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤屬于顱內復雜動脈瘤之一，其復雜情況包括：顯微手術難以到達手術部位的動脈瘤，直徑超過2.5cm的動脈瘤，動脈瘤形狀特殊如瘤頸較寬及其他不規則狀，多發動脈瘤等，由于結構特殊性，本身血管豐富而且與顱神經關系密切，手術時出血量多，手術夾閉難度大［3］，術中需行右顳淺—大腦中動脈搭橋，為評估右側頸內動脈閉塞耐受情況，病人繼而行右側頸內球囊閉塞試驗，結果顯示陰性，右側頸內動脈閉塞耐受情況良好。遂于2012年3月8日在全身麻醉下行右頸內巨大動脈瘤孤立＋右顳淺—大腦中動脈搭橋術，手術順利，術中出血約800mL，未輸血，病人攜帶氣管插管術畢安返病房觀察室，清醒后，順利拔除氣管插管，右側肢體肌力Ⅴ級，左側肢體肌力上肢Ⅲ級，下肢肌力Ⅱ級，給予抗感染、脫水、補液治療，于2012年3月19日順利出院。

2 護理

2.1 心理護理 由于病人為學齡期兒童，處于活潑好動時期，情緒難以得到良好控制，加之對自身疾病及開顱手術處于似懂非懂狀態，所以，護理人員應運用溝通技巧，首先與病人建立良好的護患關系并產生信任感，其次通過語言、文字、圖片等多種方式向病人講解疾病相關知識以及手術前后配合的注意事項，使其對疾病和手術有所了解，鼓勵病人積極配合治療，增強戰勝疾病的信心。

2.2 術前準備 ①完善術前相關檢查；②進行頸內動脈球囊閉塞試驗（BOT）：術后絕對臥床72h，24h內嚴密觀察生命體征；情緒保持平穩，大便保持通暢；穿刺部位彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫24h，術側肢體制動12h，防止下肢活動引起穿刺部位出血；連續2h內監測雙側足背動脈搏動次數、強弱及雙下肢皮膚的顏色、溫度，每半小時1次，如有異常及時通知醫生；穿刺點72h內禁止清洗，無菌輸液貼覆蓋并每日更換，以防感染。③常規準備：術前1d病人手術區備皮，保證病人充足的睡眠，術前12h禁食、4h禁水，術晨測量生命體征，再次檢查病人皮膚及核對病人手術部位。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察 嚴密監測生命體征、意識、瞳孔的變化并給予氧氣吸入（3L／min）。全身麻醉未清醒前，應取平臥位，頭偏向健側，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后，抬高床頭15°～30°，以利于靜脈血液回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。術后臥床2d，頭部避免過度活動，限制體力活動3周～4周，以防搭橋部位血管及動脈瘤夾移位。

2.3.2 氣管插管的護理 嚴格交接班，隨時檢查氣管插管插入的深度以及外露長度，防止插管脫出。及時清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢。防止氣管套囊長時間壓迫氣管黏膜導致黏膜出血、壞死，2h～3h放氣1次，每次放氣3min～5min，以減輕局部受壓［4］。為避免氣管導管被咬扁，影響通氣，可加以牙墊保護，并防止牙墊滑出或掉入口腔內。

2.3.3 肢體功能障礙的護理 此病人左上肢肌力Ⅲ級，左側下肢肌力Ⅱ級。護理時應注意保持肢體的功能位，鼓勵病人加強肢體功能鍛煉，囑病人及家屬肢體活動時用力勿過猛，速度勿過快，以免損傷皮膚肌肉。協助病人穿彈力襪，預防下肢深靜脈血栓的發生，嚴密觀察患肢有無深靜脈血栓形成的癥狀，如紅腫、疼痛、發熱等，如發現異常立即報告醫生，遵醫囑給予處理。

2.3.4 搭橋血管的觀察與護理 觀察手術切口有無滲血、滲液，發現切口滲血、滲液應及時通知醫生給予處理，更換敷料；由于顳淺動脈位于頭皮皮下組織內，位置表淺，一旦受到壓迫，易造成吻合血管閉塞及血管內血栓形成，表現為顳淺動脈搏動減弱，故避免切口受壓尤為重要［5］；協助病人翻身時動作應輕柔，避免用力搬動病人頭部，以免引起移植血管扭曲，用手直接觸摸顳部是最簡單的可靠的觀察動脈通暢的方法［6］，2h觀察移植血管的搏動情況并記錄1次，位置為耳屏前相當于顳淺部位，如搏動減弱，則考慮血栓形成，及時通知醫生給予抗凝治療。

2.3.5 心理護理 病人受自身年齡小、手術后產生的疼痛以及限制活動、親屬不能陪伴及肢體功能障礙等因素的影響，極易產生煩躁、焦慮等不良情緒。護理人員應細心、耐心地向病人講解不良情緒對疾病康復所產生的負面影響，通過收聽一些舒緩的音樂、講解一些病人感興趣的故事等方法使病人轉移注意力、心情放松，順利度過疾病的康復期。

2.4 并發癥的觀察

2.4.1 腦水腫 由于手術牽拉、創傷致使腦組織受到刺激，術后3d～7d可發生反應性腦水腫。護理人員應遵醫囑正確應用脫水劑，保持水電解質平衡并正確記錄出入量。

2.4.2 腦梗死 密切觀察病人意識、語言、肢體運動障礙等情況，詳細記錄并與術前神經功能對比，及早發現腦梗死癥狀，避免因腦缺血、缺氧時間過長出現不可逆的功能障礙。本例病人因肢體功能障礙，考慮為腦缺血，采用了“3H”療法即高血壓、高血容量和血液稀釋療法，有助于增加腦灌注，降低血液黏稠度，改善腦供氧。

2.4.3 癲癇 密切觀察病人有無癲癇發作先兆，若出現癥狀，立即采取保護措施，如病人平臥，減少聲光等刺激，備好搶救用品及藥品，專人陪護，防止意外發生，盡量將癲癇發作時的損傷減到最小。

2.5 出院指導 告知病人出院后按時服用抗癲癇藥物，不可自行加減藥量及停藥，以免誘發癲癇，服藥期間按時監測血藥濃度；勿劇烈運動；情緒保持平穩；飲食以高維生素、高蛋白食物為主，保持大便通暢；勿行1.0以下核磁檢查，以免磁場對動脈瘤夾產生影響使之移位或脫落；搭橋血管部位皮膚1個月內禁止受壓及佩戴眼鏡；由于兒童動脈瘤發病較少且動脈瘤的分布與成人不同，但巨大動脈瘤的發生率與成人相似，隨著年齡的增長、身體的逐漸發育、生活習慣、居住地點以及生活方式的改變，這些因素對疾病能否產生影響還需隨診觀察。

3 小結

兒童動脈瘤臨床較少見。做好病人及家屬的心理護理，詳細講解與手術有關的知識并取得病人及家屬正確的配合，護理人員做到有預見性的護理，及時發現術后并發癥并配合醫生積極治療，這些都為病人順利治療和康復提供了有力的保障，同時也為將來類似病人的護理奠定了基礎。

［1］ Kanaan I，Lasjaunias P，Coates R，The spectrum of intracranial aneurysms in pediatrics［J］.Minim Invasive Neurosurg，1995，38（1）：1－9.

［2］ 梁建濤，凌鋒，鮑遇海.兒童顱內動脈瘤的診斷治療進展［J］.中國腦血管病雜志，2008，5（10）：477－479.

［3］ 黃秀蘭，趙體玉，劉玉.高流量搭橋治療海綿竇段動脈瘤的手術配合［J］.護理學雜志，2010，25（8）：54－55.

［4］ 蔡玉萍，朱順.21例機械通氣患者的護理［J］.中華護理雜志，1997，32（11）：11.

［5］ 袁巧玲，王紅.煙霧病顳淺動脈－大腦中動脈搭橋術后護理［J］.護理學雜志，2009，24（18）：36－37.

［6］ 張麗.血管搭橋顱內巨大動脈瘤孤立術病人的術后護理［J］.護理研究，2010，24（3B）：750－751.