1例新生兒皮下脂肪壞死的護(hù)理

白曉慧，李春艷，鄭炳坤，高玉先

新生兒皮下脂肪壞死（subcutaneous fat necrosis，SCFN）是一種罕見的皮膚病。1926年由Harrison等第1次報道［1］。SCFN是一種自限性脂膜炎，目前病因還不明確。Burden等［2］在其11例文獻(xiàn)回顧中認(rèn)為，圍生期缺氧是最常被認(rèn)可的病理因素。多見于生后幾天至幾周發(fā)育良好的足月新生兒，常有異常分娩史，如圍生期窒息、胎糞吸入、低體溫、母嬰Rh血型不合、產(chǎn)傷、敗血癥、妊娠期母親患有糖尿病、先兆子癇等［3］，但是早產(chǎn)兒也有發(fā)生的報道。我科于2012年10月16日收治1例皮下脂肪壞死的新生兒，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心治療及護(hù)理，患兒住院18d后痊愈出院，脂肪壞死部位未留有瘢痕等異常。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗介紹如下。

1 病例介紹

患兒，女，出生后14d。因咳嗽、流涕4d，發(fā)熱3 d，皮疹1d入院。剖宮產(chǎn)分娩，出生體重3.6kg。產(chǎn)前胎心、胎動未見異常，否認(rèn)生后窒息，Apgar評分不詳。患兒于入院前3d無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、流涕，有痰不易咳出，咳嗽較頻繁，自行口服“感冒藥”未見好轉(zhuǎn)。入院查體：體溫37.2℃，一般狀態(tài)及反應(yīng)尚可，劇烈哭鬧狀態(tài)，全身皮膚可見密集米粒至黃豆粒大小紅色斑丘疹，壓之稍褪色，尾骨尖稍右上方可見一約1.5 cm×1.5cm深紅色皮疹，稍凸于皮面，壓之稍褪色。入院第2天皮疹顏色逐漸加深，變?yōu)樽仙瑝褐煌噬|之基底部稍硬，硬結(jié)大小約3.5cm×1.5cm。隨后幾天，尾骨尖上方的皮疹逐漸變黑，皮疹表面皮膚壞死、結(jié)痂、脫落，出現(xiàn)約1.5cm×1.5cm的皮膚缺損，皮下可見深約0.5cm凹陷，其內(nèi)有膿苔，四周約3.5cm×1.5cm皮下硬腫，行局部理療。破損處每日換藥2次，先用生理鹽水沖洗，敷濕潤燙傷膏，加強局部護(hù)理。經(jīng)過改善微循環(huán)等對癥支持治療及精心護(hù)理，患兒骶尾部結(jié)痂逐漸愈合，最后好轉(zhuǎn)出院。入院診斷：新生兒皮下脂肪壞死；新生兒肺炎；新生兒敗血癥。

2 護(hù)理措施

2.1 體位及皮膚護(hù)理 患兒脂肪壞死的部位位于尾骨尖右上方，位置比較特殊，為了暴露傷口，減輕患兒疼痛且便于傷口的觀察與護(hù)理，患兒長時間保持俯臥位，頭偏向一側(cè)。長期處于同一臥位，會造成患兒不舒適；由于新生兒皮膚薄嫩，且患兒全身皮膚有紅色斑丘疹，還伴有發(fā)熱，容易導(dǎo)致皮膚破損及壓瘡的發(fā)生，損害皮膚的屏障功能。因此，患兒俯臥期間可以用軟枕抬起一側(cè)，30min左右交換1次，注意患兒的呼吸狀況，觀察受壓部位的皮膚顏色；保持患兒皮膚清潔、干燥，避免尿、便等潮濕刺激；每日用軟濕毛巾擦洗皮膚，注意動作要輕柔，并在皮膚皺褶部位涂抹爽身粉。患兒由于治療需要暴露身體，要給患兒保暖，防止受涼，室內(nèi)保持適宜的溫度、濕度，增加患兒舒適度，改善皮膚血液循環(huán)及營養(yǎng)供應(yīng)，增強皮膚抵抗力。

2.2 傷口護(hù)理 患兒壞死部位在尾骨尖上方且發(fā)生了破潰，傷口較大較深、局部潮濕易受壓；如不注意保持清潔，細(xì)菌容易侵入皮膚屏障，引起感染，延長組織修復(fù)時間，甚至引起敗血癥等嚴(yán)重癥狀，因此傷口的護(hù)理格外重要。患兒每日換藥2次，先用生理鹽水沖洗傷口，再敷濕潤燒傷膏，換藥過程注意無菌操作；每日紅外線照射15min～20min，注意照射的時間及距離，防止?fàn)C傷；傷口護(hù)理后用單層無菌紗布覆蓋傷口。經(jīng)過一段時間的精心護(hù)理，患兒的傷口逐漸好轉(zhuǎn)，最后完全愈合，未留下瘢痕。生理鹽水為等滲溶液，對組織刺激性小，不會出現(xiàn)過敏現(xiàn)象；生理鹽水無色，沖洗后的創(chuàng)面視野清晰，易于觀察傷口的愈合情況，還可以減少細(xì)菌及病毒的感染。濕潤燒傷膏主要成分為β－谷甾醇、黃芩甙小檗堿等，均有抗感染作用，能夠控制細(xì)菌生長及繁殖，保護(hù)創(chuàng)面，減少液體外滲及創(chuàng)面水分蒸發(fā)。濕潤燒傷膏含皮膚再生修復(fù)所必需的全營養(yǎng)素，具有清熱解毒、止痛、去腐生肌的功能，促進(jìn)組織細(xì)胞生長，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，減少瘢痕形成，加快創(chuàng)面愈合等功效［4］。

2.3 預(yù)防感染 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）發(fā)生醫(yī)院感染的危險性是普通病房患兒的5倍～10倍，其感染率為15%～20%［5］。患兒入院前已經(jīng)存在肺炎及敗血癥等感染，同時還有大塊皮膚破損，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則及消毒隔離制度，遵醫(yī)囑按時應(yīng)用抗生素及其他對癥治療，控制感染。手的接觸傳播是醫(yī)院感染重要的傳播途徑，洗手是最簡單、有效地防止醫(yī)院感染發(fā)生的措施［6］。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理前后均需用流水徹底洗手或用快速消毒液擦拭雙手，盡量集中操作，減少對患兒的接觸與刺激。所有接觸患兒的用物應(yīng)保持清潔無菌，用后及時消毒滅菌。新生兒皮膚嬌嫩，表面缺乏溶菌素，防御功能較差，常成為微生物侵入引起全身感染的門戶［7］。患兒的衣服、被褥需保持清潔、干燥，以棉質(zhì)材料為宜，如有潮濕或污染應(yīng)及時更換。

2.4 營養(yǎng)支持 患兒由于入住NICU，不能接受母親的直接哺乳，護(hù)士應(yīng)該告知患兒母親用吸奶器吸出乳汁，裝在清潔奶瓶內(nèi)送入監(jiān)護(hù)室，加溫后給患兒食用，母乳不足部分可以用配方奶補充。由于疾病的額外消耗，患兒在經(jīng)口進(jìn)食之外還需遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，按病情需要補充水、電解質(zhì)、維生素、微量元素等。護(hù)理過程中嚴(yán)格記錄液體出入量，維持體液平衡，防止水腫的發(fā)生。合理的營養(yǎng)支持作為一種輔助的治療手段，可以提高治療效果，促進(jìn)病人康復(fù)。

3 討論

SCFN的發(fā)病機制還不清楚，可能有以下幾個原因：新生兒皮下脂肪組織由熔點較高且相對高濃度的飽和脂肪酸組成，低體溫時脂肪細(xì)胞易于結(jié)晶從而導(dǎo)致脂肪壞死［8］；新生兒脂肪酸減飽和作用的酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，增加了飽和脂肪酸的沉積，致使原本組成或代謝有缺陷的脂肪組織更易于凝固和壞死［9］；來自分娩過程中的各種創(chuàng)傷使局部組織受壓、缺血缺氧也會增加脂肪壞死的風(fēng)險。SCFN典型的皮膚損害好發(fā)于背部、臀部、肩部、面頰等［10］。臨床上以單發(fā)或多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)硬塊為主要表現(xiàn)，硬結(jié)大小不一，豌豆至雞蛋大或更大，邊界較清，質(zhì)地較硬，壓之不凹陷；表面皮膚紅色或紫色，一般不隆起，與皮下組織無明顯粘連，無漂浮感，可融合成片，少數(shù)結(jié)節(jié)有觸痛。SCFN除了皮膚損壞的表現(xiàn)，少數(shù)還會伴有血小板減少癥、低血糖、高三酰甘油血癥、高鈣血癥等，使得病情復(fù)雜化，其中高鈣血癥是最大的危險，甚至危及生命。Norwood－Galloway等［11］的報道中就有3例患兒死于高鈣血癥。高鈣血癥的患兒需要密切監(jiān)測血鈣水平，同時醫(yī)護(hù)人員也要告知家長密切觀察孩子的反應(yīng)及狀態(tài)，如有易激惹、厭食、體重減輕、便秘、情感淡漠、肌張力減退、脫水等癥狀要及時就診。SCFN的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，皮膚組織學(xué)檢查并非是必需的［12］。然而，本病初次就診不易確診［10］，易誤診為新生兒硬腫癥、新生兒皮下壞疽等，確診主要依據(jù)病理活檢。典型的病理變化為皮下脂肪細(xì)胞有輕重不同的變性壞死，脂肪細(xì)胞內(nèi)有細(xì)小的呈玫瑰花簇形排列的針狀裂隙，大量的炎性細(xì)胞浸潤，包括淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和異物巨細(xì)胞，壞死區(qū)有鈣質(zhì)沉積。同時SCFN需要與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別診斷，如深部的血管瘤、蜂窩織炎、丹毒、纖維瘤病、組織細(xì)胞增多癥、新生兒硬化病、橫紋肌肉瘤等。

SCFN屬于自限性疾病，無需特殊的治療，主要是加強護(hù)理及營養(yǎng)支持，避免壞死部位的受壓，經(jīng)3周～4周或者更長時間可以自然吸收，一般不遺留瘢痕。對于伴有其他并發(fā)癥的患兒可以對癥治療，特別是高鈣血癥的患兒，可能需要較長時間的藥物治療。

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