心臟死亡捐獻腎移植術后移植腎功能延遲恢復的護理

李 潔，謝 軼，姚惠琴，陳美芳，唐正遠

心臟死亡器官捐獻（DCD）可有效增加移植供者的數量，在國際上倍受關注［1］。腎臟作為DCD的重要捐獻器官，在終末期腎衰竭病人的救治中發揮了重要作用，但移植腎功能延遲恢復（DGF，發生率為20%～80%）以及原發性移植腎無功能（PNF，發生率為15%～25%）作為DCD腎移植術后常見的并發癥［2］，增加了移植腎急性排斥（AR）的發生率，并影響人／腎存活率。2011年9月—2011年11月，我科共施行8例DCD腎移植，其中4例出現DGF，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人8例，男6例，女2例；年齡22歲～48歲。所有病例均確診為慢性腎功能不全［美國腎臟病基金會慢性腎臟病分類（CKD）5期］，其中2例腹膜透析，6例血液透析，透析時間5個月～60個月。所有病例都是初次腎移植，術前通過倫理學評估。

1.2 治療方法 本組受體術前近期群體反應性抗體皆陰性，淋巴毒試驗＜10%，人類白細胞抗原（HLA）位點有1個或2個位點相配。供腎來源由紅十字會協調安排，4例DCD供腎者原發病分別為腦腫瘤、腦血管意外、腦外傷、終末期肺病，共捐獻出8個腎給8例受者，有2例供腎行術前病理活檢未見異常，供腎者年齡17歲～43歲，熱缺血＜0.5h，冷缺血＜12h，肝腎聯合切取。移植腎常規種植于左、右髂窩，供腎動靜脈和髂外動靜脈行端側吻合。術后常規抗感染等常規處理，使用前列地爾和還原型谷胱甘肽改善腎功能。免疫抑制方案：按移植時間先后排列，后4例術前2h給予巴利西單抗（舒萊）20mg單劑誘導。本組有4例采用他克莫司＋嗎替麥考酚酸酯＋激素方案，其中2例因藥物濃度問題改他克莫司為環孢素，另外4例采用環孢素＋嗎替麥考酚酸酯＋激素方案。出現排異反應時采用大劑量激素沖擊方案。出現DGF的處理：立即行透析治療，其中1例行腹膜透析過渡，3例術后早期行床邊持續靜脈－靜脈血液濾過（CVVH），3d～4d后常規血液透析，根據病情進行相應調整。

1.3 護理

1.3.1 心理護理 對腎移植病人術前對手術抱有很大的希望，術后一旦出現DGF會給他們的心理造成很大的打擊，出現情緒低落、焦慮心理，對治療失去信心，所以心理護理尤其重要。適當的術前談話告知相關結果可讓病人有一個心理準備，一旦術后發生DGF，護士要多與病人交流，掌握病人的心理狀況，及時安慰、鼓勵病人，介紹以前治療成功的病例，穩定病人的情緒，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療和護理。同時，做好病人家屬的思想工作，使病人得到良好的家庭支持。

1.3.2 病情觀察 對腎移植術后出現DGF的病人，要密切觀察其生命體征變化，定時監測并做好記錄，如有異常及時匯報醫生并配合處理。同時，做好中心靜脈壓的監測，準確記錄24h出入液量，觀察尿液顏色、性質、量的變化。少尿期要嚴格控制入量，防止心力衰竭、肺水腫的發生，并每日監測血液生化指標變化，保持水、電解質、酸堿平衡。多尿期要保持出入量平衡，根據醫囑補充液體，并根據血生化及時補充電解質，防止水、電解質、酸堿紊亂。另外，要加強移植腎功能的監測，觀察病人的體溫、血壓、尿量，每日檢測腎功能、稱體重，觀察移植腎區有無腫脹、壓痛，病人有無關節酸痛等，定期行移植腎B超檢查，必要時協助醫生行移植腎穿刺活檢。如發現排異反應，及時配合醫生行大劑量激素沖擊治療，若治療無效，應及時切除移植腎。

1.3.3 透析護理 透析前協助醫生對病人進行評估，制定透析方案，決定透析量及超濾速度。血液透析過程中合理使用抗凝劑，避免過度超濾或超濾過快引起的低血壓。嚴密監測血壓變化，一般應15min～30 min測量1次，最好使血壓維持在130／80mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）以上水平［3］。適當補充白蛋白或新鮮血等，提高血漿滲透濃度，加快毛細血管再充盈速度，使間質細胞內的液體快速入血，起到“自體輸血”作用，穩定血壓，利于移植腎功能的恢復［4］。另外，腎移植術后病人服用大量免疫抑制劑，機體抵抗力明顯下降，易發生感染［5］。本組3例病人術后早期在床邊行CVVH，待病情穩定后再行常規血液透析，并盡量安排單人透析間，嚴格無菌操作，做好病人的自身防護和病室的消毒。血液透析可降低甲基氫化潑尼松的半衰期，應酌情加量［5］。故在透析后追加給藥。本組1例病人行腹膜透析，嚴格執行無菌操作流程，未發生感染。在飲食方面，應給予高熱量、優質蛋白，保證營養均衡。

1.3.4 應用免疫抑制劑的觀察和護理 免疫抑制劑的治療應個體化，按時按量給藥，經常監測環孢素的血藥濃度，及時調整藥物劑量，防止環孢素A的腎毒性引起的DGF。另外，注意監測病人的血常規、肝功能，防止藥物引起的骨髓抑制、肝功能損害等［6］。

1.3.5 預防感染 術后由于大量免疫抑制劑的應用，病人抵抗力下降，易感染。予保護性隔離、特級護理。每日做好病室空氣、環境、物品和病人衣物、用品、餐具的消毒。醫護人員出入病室嚴格執行消毒隔離制度，治療時執行無菌操作原則。加強基礎護理，保持床單位清潔干燥，協助翻身、叩背，2h1次。做好口腔護理、會陰護理，每日2次。保持各引流管通暢，定時傾倒、更換引流袋，保持傷口敷料清潔干燥，有滲血、滲液要及時更換。每日溫水擦身，更換清潔衣褲。病人外出透析或檢查時，要注意保暖，戴好口罩、帽子，專人護送。切實防止口腔、皮膚、呼吸道和泌尿道等部位感染的發生。

2 結果

本組有4例病人腎功能迅速恢復正常，血肌酐恢復正常時間為術后4d～11d，術后1個月血肌酐水平為95μmol／L～130μmol／L，術后2個月血肌酐水平為80μmol／L～145μmol／L；另4例出現DGF，腹膜透析或血液透析過渡，彩超提示移植腎動脈阻力指數明顯升高，甚至達到1.0。其中1例術后6d出現加速性排異反應致移植腎失去功能，激素沖擊無效，最終切除移植腎，術后病理檢查示移植腎急性排異壞死。3例腎功能最終恢復，尿量增加，脫離透析時間為術后7 d～17d，術后1個月血肌酐為171μmol／L～214 μmol／L，術后 2 個月血肌酐為 97μmol／L～124 μmol／L。

3 討論

3.1 供腎熱缺血時間 供腎熱缺血時間的長短是DCD供器官能否利用的決定性因素［7］。因此，完善心臟死亡器官捐獻的相關法律法規，加強器官捐獻醫療隊伍的建設，是及時獲取DCD供腎的重要保障。采用UW評分系統對捐獻者評分，心臟死亡后應盡快切取供腎，以盡量縮短熱缺血時間。

3.2 供腎的保護 心臟死亡捐獻過程中的腎臟保護在降低DGF發生率方面發揮重要作用［8］。有文獻表明，在供腎切取前，體外膜氧合（ECMO）的應用，可維持腎臟的血液循環，并有助于器官溫度的恢復，改善缺氧狀態，降低受者DGF的發生率［9］。供腎切取后，宜采用單純低溫保存，如有條件，可采取低溫機械灌注，可明顯降低術后DGF的發生率［10］。

3.3 受者的選擇和準備 術前根據病人年齡、透析時間、心肺功能、有無并發癥等選擇適宜的受者。手術前24h內強化透析1次，可清除體內的毒素，降低免疫抵抗水平和減少毒素對機體各器官的損害，維持機體內環境穩定，從而使受者耐受手術［11］。治療時間為2h～4 h，采用低分子肝素或無肝素抗凝，準確計算脫水量，防止水潴留或脫水過多造成低血容量狀態，不利于手術。強化透析的DGF的發生率明顯低于未做強化透析的病人［12］。

3.4 DGF發生后的處理 DCD腎移植術后要加強病情觀察，發生DGF時病人體內代謝產物和毒素不能清除，水電解質紊亂，酸堿失衡，加之排異反應、大量免疫抑制劑的應用和手術應激等因素的影響，機體處于一個十分復雜的狀況，因此強調及早透析，可以使移植腎處于良好的內環境中。血液透析過程中，避免低血壓狀態。低血壓狀態會加重移植腎的缺血性損害，延遲腎功能恢復，甚至造成腎移植失敗［5］。另外，要注意監測血藥濃度，及時調整免疫抑制劑，避免腎毒性。遵醫囑合理使用利尿劑和腎血管擴張劑，如前列腺素E等，擴張腎臟血管，增加腎臟血流灌注量，改善腎臟微循環。

［1］ 鄧永林.心臟死亡器官捐獻單中心經驗總結［J］.中華器官移植雜志，2012，33（2）：109－112.

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［5］ 李昕，劉龍，向軍，等.1 124例次腎移植回顧分析［J］.中華器官移植雜志，2003，24（2）：105－107.

［6］ 李珍.心臟死亡供者供腎移植2例的護理［J］.全科護理，2013，11（6B）：1629－1630.

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［8］ 吳然.心臟死亡捐獻中的腎臟保護研究進展［J］.國際泌尿系統雜志，2012，32（2）：284－286.

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［11］ 王文娟.腎移植術前血液透析及心理護理［J］.現代實用醫學，2004，16（2）：89.

［12］ 孫秀偉.腎移植圍手術期血液透析的護理探討［J］.國際移植與血液凈化雜志，2009，7（1）：46－48.