重度顱腦損傷患者術后在ICU 的護理體會

孫 暉

（德州市人民醫院ICU 科，山東 德州 253014）

顱腦損傷是最常見的急性病癥之一，常由工傷、交通事故、跌傷等暴力導致，容易造成頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷，具有發病急、進展快、并發癥多、死亡率高等特點。重度顱腦損傷是指患者的GCS評分為3～8分，腦部受傷之后昏迷在6h之上，或者在患者在傷后24h內意識惡化并且昏迷6h［1］。重度顱腦損傷相對于一般的顱腦損傷病情更為重，昏迷時間更長，并發癥更多，死亡率更高，治療比較困難，護理工作更為復雜。對于重度顱腦損傷的患者及時正確的治療和護理能夠有效的減少并發癥和降低死亡率。在重度顱腦損傷的護理方面，要求醫護人員有過硬的操作技術和豐富的護理知識，護理人員在護理過程中要耐心、細心，能夠通過觀察重度顱腦損傷患者的生命體征，來及時準確判斷病情，通過顱腦損傷的護理知識和以往的護理經驗來及時發現病情惡化的前驅癥狀，及時向醫生匯報并協助醫生采取必要的搶救措施，預防、合理處理并發癥，配合康復護理，做到早發現，早預防，早治療，有效的降低患者的死亡率，同時做好健康教育，改善愈后。我院ICU 自2011年以來對收治的重度顱腦損傷患者通過精心治療、耐心護理，取得了良好的治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

選擇在我院住院治療的120例重度顱腦損傷患者作為研究對象，其中男82例，女38例，年齡23～58歲，平均33.8歲。所有患者經顱腦CT 或MRI診斷，均符合重度顱腦損傷的診斷標準。120例患者中按照GCS評分，3～5分的患者有88例，6～8分的患者有32例，其中損傷來源于交通意外的有45例，墜落損傷的有38例，外部打擊的有37例。120例患者中閉合性損傷37例，開放性損傷33例。腦挫裂傷并腦內血腫13例，硬膜下血腫17例，硬膜外血腫9例，多發性血腫7例。合并顱骨骨折4例，所有患者均進行了手術治療，術后植物狀態存活15例、死亡29例、行氣管切開19例，意識障礙22例、長期昏迷10例、并發肺部感染11例，應激性潰瘍出血5例、褥瘡4例、恢復良好5例。隨機分為觀察組和對照組各60例，兩組在性別、年齡、病情等方面比較，差異沒有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 護理方法

對照組僅給予常規護理。觀察組采用病情觀察、一般護理、體位護理、呼吸道護理、飲食護理、輸液護理、應激性潰瘍出血護理的綜合護理方式，具體方法如下。

2.1 病情觀察

（1）重度顱腦損傷的患者在入院后，醫護人員在護理的過程中應先了解患者的受傷情況及有無復合傷，了解患者受傷的原因、受傷的時間和部位，同時密切觀察患者的生命體征，對于患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化進行嚴密觀察并記錄，若發現患者有血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢等癥狀，多是腦疝的早期表現，應及時報告醫生采取搶救措施。醫護人員應每0.5～1h 對患者進行一次生命體征的觀測。對于呼吸深大、氣促的患者則表示是患者顱內壓急性增高，若患者呼吸深慢，則表示患者的枕骨大孔疝、腦干受壓。（2）對于重度顱腦損傷患者的意識觀察是判斷其顱腦損傷程度及顱內壓升高與否的重要指征之一，醫護人員可以通過觀察患者的意識變化來判斷患者的治療療效和恢復情況。醫護人員在護理的過程中應密切觀察患者的意識障礙的程度，可通過針刺、壓迫眶上神經來觀察患者對疼痛刺激的防御反應，除此之外醫護人員還可以通過對患者的吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射的檢查來了解患者的意識障礙程度。若患者在術后意識逐漸的清醒，是病情好轉的征象，若患者的意識在術后時而清醒，時而模糊一定是硬膜外血腫的典型表現。若患者在術后昏迷的時間小于30min，同時伴有逆行性健忘、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，則是腦震蕩的征象。若患者出現進行性意識障礙，昏迷時間持續長或昏迷的程度深，則表明患者有腦挫裂傷或腦干損傷，顱內血腫持續增大水腫加重，醫護人員應及時報告醫生采取處理措施。（3）重度顱腦損傷患者的瞳孔變化也是反應患者顱腦損傷程度及病情變化的重要標志之一。瞳孔繼發性一側瞳孔擴大，對光反應靈敏或消失，則表示患者腦受壓，位于瞳孔放大同側小腦幕裂孔疝。若患者雙側瞳孔大小形態多變，同時患者伴有深度昏迷、高熱，則表示患者的腦干的中腦段受到損傷。若患者雙側瞳孔不等大，一側的瞳孔先散大，則表示患者顱內壓增高、腦疝形成，若兩側的瞳孔同時極度散大，對光反應消失，眼球固定患者呈深昏迷［2］，提示患者有病情危重的危險，應積極搶救。（4）肢體活動情況 若患者的一側肢體出現了無法活動、無力、肌張力增強或減弱、一側腹壁反射消失等運動障礙，則表示患者的大腦半球出現損傷、有血腫壓迫以及小腦幕裂有孔疝癥狀。（5）其他注意事項 除了上述4項觀察指標外，醫護人員應還應根據疾病的護理知識和以往的護理經驗對患者進行心電監護、血糖及電解質檢測、顱內壓監測，密切關注患者的術后的生命體征，詳細記錄患者的動態變化，若患者術后出現頻繁嘔吐，則表示患者的顱內壓增高、腦膜受刺激。若患者在術后雙手抱頭、翻身，則表示患者顱內彌漫性出血。醫護人員在護理過程中若發現患者病情出現惡化應及時做出反應。

2.2 一般護理

術后患者被轉入到ICU 病房后，應保持ICU 病房的空氣流通，定期消毒，室內濕度保持在50%～60%，溫度設定在18～20℃。嚴格執行探視制度，減少患者感染的幾率。ICU的醫護人員在患者術后進行嚴格的生命體征觀察并記錄。在護理的過程中應注意對患者進行口腔護理、眼部護理和高熱處理。對于深度昏迷的患者，醫護人員應每天用2%～3%硼酸進行口腔護理，保持口腔清潔，預防口腔感染等并發癥。對于長時間眼瞼不能閉合的患者，角膜可因干燥而易發潰瘍，醫護人員應使用紅霉素眼油膏進行消炎，對眼睛進行保護。對由于腦外傷累及到體溫調節中樞發生中樞性高熱的患者，若患者體溫高于40℃，醫護人員應使用局部冰塊、頭部冰袋或冰帽、酒精擦浴等方式進行物理降溫。若使用物理降溫后患者的體溫仍然不下降，可采用冬眠低溫療法。

2.3 體位護理

對于損傷不同程度的患者采取不同的體位護理方式，對于休克的患者應采取仰臥位，對深度昏迷的患者應采用側臥位，對于術后無休克及昏迷的患者，可將床頭適當抬高15～30度，同時應告知患者頭偏向一側，有利于靜脈回流減輕腦水腫，減輕顱內壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內容物反流呼吸道。醫護人員在對患者進行體位護理時，應經常為患者翻身和清潔皮膚，避免褥瘡的發生。

2.4 呼吸道護理

患者術后多吞咽功能下降，醫護人員在護理過程中應給予患者勤翻身、拍背、吸痰，幫助患者將呼吸道內的分泌物排出。醫護人員在進行護理前應進行嚴格消毒，使用一次性的器具，防止醫源性感染。醫護人員應定期清理患者口、鼻內的分泌物，保持患者呼吸順暢。吸痰的順序為插管以下的氣道，然后再吸口腔、鼻腔及咽喉部的痰。對于吸出的痰，醫護人員應觀察痰量、顏色及黏稠度，需要時進行霧化治療。對于呼吸困難的患者，應及時報告醫生，必要時配合醫生進行氣管切開手術，確保患者生命安全。

2.5 飲食護理

對于入院3～4d內的患者全部以靜脈營養為主，等患者出現腸鳴音后可進食米湯、果汁等鼻飼流質。根據患者的恢復情況，視病情可進牛奶、肉湯等高熱量、高蛋白食物，但避免食用過油膩的食物，以免引起消化不良或腹瀉。對于昏迷的患者，可以留置胃管，給予患者鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素的食物，一般昏迷的患者給予每日4～6次的鼻飼，每次大約200～400mL。醫護人員在護理的過程中應注意觀察患者的皮膚顏色、彈性及肌肉厚度，以此來評價患者的營養狀態，并根據患者的營養狀態進行飲食方案的及時調整。

2.6 輸液護理

選擇患者四肢上較大的靜脈進行穿刺，建立通暢的靜脈通路，給予患者進行抗炎、止血、脫水的治療。對于脫水類的藥物在滴注時應快滴注，可減少腦組織水分，縮小腦體積，降低顱內壓，要求在30min內滴入20%甘露醇250mL，否則就失去脫水意義。對于非脫水藥物的滴注不宜過快，否則易引起肺水腫、腦水腫。

2.7 應激性潰瘍出血護理

患者由于腦組織挫傷、腦水腫、顱內血腫、顱內高壓等原因，會出現嘔吐、柏油樣大便、紅細胞、血紅蛋白壓積下降等癥狀，這多是因為患者的胃黏膜病變引起應激性潰瘍出血。對于應激性潰瘍出血的患者，醫護人員應及時吸出胃內容物，通過胃管內注入去甲腎上腺素，給予抑制胃酸分泌的藥物治療。對于出血嚴重的患者應及時輸血，出血停止后可適量鼻飼鮮牛奶、米湯等保護胃黏膜。

綜上所述，通過綜合護理重型顱腦損傷患者，體會到嚴密細致觀察病情變化，準確判斷顱腦損傷的程度，及時準確的治療及護理，能有效的預防顱腦損傷患者并發癥的發生，

［1］高麗娟.護理重型顱腦損傷病人護理進展［J］.臨床醫學，2008，21（6）：992-994

［2］黃勝柳.重型顱腦損傷的呼吸道護理［J］.臨床護理，2010，16（9）：633-634