壓瘡營養支持研究進展1）

楊程顯，李 戈，張立穎

壓瘡（pressure sore），又稱壓迫性潰瘍（pressure ulcer，PU），一般見于長期臥床病人，也可見于長期坐位病人，是由于其身體骨隆突部位長期局部受壓導致血液循環障礙并繼發神經營養紊亂，從而引發受壓部位的營養不良和持續缺血，最終造成局部皮膚和皮下組織壞死的嚴重后果。美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）對壓瘡的定義為：壓瘡是局部的皮膚損傷，可累及深部組織，常發生于骨隆突部位，壓力或合并剪切力、摩擦力是主要致病因素。嚴重的壓瘡經久不愈，可以成為全身感染的來源，甚至威脅病人生命。長期以來，壓瘡的治療以創面治療為重點，而壓瘡病人的營養支持治療未獲得足夠重視。本文將對壓瘡病人營養支持治療進展進行綜述。

1 壓瘡病人的營養代謝特點

1.1 熱量 正常成年人每天工作生活所需的熱量為7 524kJ～8 360kJ（1 800kcal～2 000kcal），即約104 kJ／（kg·d）［25kcal／（kg·d）］。一項系統性回顧和Meta分析的研究表明，壓瘡病人靜態熱量消耗（resting energy expenditure，REE）為（99.1±9.2）kJ／（kg·d）［（23.7±2.2）kcal／（kg·d）］，高于對照組（86.5±3.3）kJ／（kg·d）［（20.7±0.8）kcal／（kg·d）］，同時也高于通過Harris－Benedict公式計算得出的靜態熱量消耗值（87.8±4.2）kJ／（kg·d）［（21.0±1.0）kcal／（kg·d）］。而普通壓瘡病人的平均熱量攝入只有（90.7±13.0）kJ／（kg·d）［（21.7±3.1）kcal／（kg·d）］，不僅達不到通過計算所得的維持壓瘡病人每天正常活動所需熱量（122.9±11.3）kJ／（kg·d）［（29.4±2.7）kcal／（kg·d）］，甚至還小于靜態熱量消耗值（99.1±9.2）kJ／（kg·d）［（23.7±2.2）kcal／（kg·d）］［2］。為保證壓瘡病人的熱量平衡（energy balance），每天的熱量攝入應維持在不低于125.4kJ／（kg·d）［30kcal／（kg·d）］。單純依賴食物攝入獲取足夠的熱量是不現實的，因為食物攝入的變化因素太多，所提供熱量通常僅占總熱量需求的76% （31%～95%）［3］，因此，額外服用營養制劑補充足夠熱量是必要措施。

1.2 蛋白質 正常人體每天的蛋白質需要量為0.8 g／kg～1.0g／kg，換算為氮量則大概為0.15g／kg。尿液和糞便排泄是壓瘡病人氮質丟失的主要途徑。壓瘡創面的分泌物途徑所丟失的氮質微乎其微，但是如果壓瘡嚴重，肌肉蛋白的分解代謝可造成明顯的氮質丟失。日本的一項研究表明，普通老年住院病人每天大概需要攝入氮量0.151g／kg［4］。但是，對老年壓瘡病人而言，根據創面的嚴重程度和病人的全身情況，每天所需的氮攝入量達到0.75g／kg～1.30g／kg，平均值為0.95g／kg，遠高于普通老年住院病人。由此可見，壓瘡病人蛋白質消耗巨大，積極補充蛋白質對壓瘡病人十分必要。

1.3 特殊氨基酸 精氨酸屬于半必需氨基酸，因其特殊作用而在營養代謝中受到重視。精氨酸可以加速胰島素和生長激素的大量釋放，促進體內蛋白質的合成。精氨酸還可充當細胞能源物質，作為淋巴細胞、巨噬細胞以及參與傷口愈合的細胞的能量來源。大量基礎研究表明，精氨酸的代謝產物氧化亞氮對于創面的修復也具有重要意義［5］。研究人員取未經正確治療的壓瘡表面滲出液，分析其中精氨酸代謝產物水平，發現在壓瘡發生后的第7天以后，滲出液中氧化亞氮的含量開始下降。日本的一項研究表明，壓瘡病人的血漿精氨酸濃度（62.8nmol／mL±14.7nmol／mL）低于對照組（80.2nmol／mL±21.3nmol／mL），且具有統計學意義（P＜0.01）［6］。及時補充精氨酸溶液可以加速壓瘡的愈合［6］。在一項以脊髓損傷病人為對象的研究中，試驗組病人常規每天服用含9g精氨酸的營養制劑，其壓瘡愈合時間為10.5周±1.3周，明顯短于未補充精氨酸的對照組［7］。目前認為精氨酸的補充量應為每天9g，但是尚存在爭議。有學者研究提出，精氨酸含量減半至每天4.5g仍然可以達到每天9g補充量的治愈率效果［8］，由此還可減輕病人經濟負擔。脯氨酸屬于非必需氨基酸。人體能夠以精氨酸、鳥氨酸、谷氨酰胺為前體合成脯氨酸。左旋脯氨酸（L－proline）是膠原蛋白的重要組成成分，而膠原蛋白對創面愈合具有重要作用［9］。脯氨酸與精氨酸、亮氨酸以及谷氨酰胺具有協同作用，促進細胞和組織的蛋白合成。

1.4 維生素 維生素A屬于抗氧化性維生素，可以促進創面巨噬細胞的浸潤，增強成纖維細胞分泌膠原蛋白以及促進細胞增殖。維生素C，又稱抗壞血酸（ascorbic acid），可以促進膠原蛋白和彈性蛋白的合成。人體內無法合成維生素C，必須從食物補充。維生素C是壓瘡營養支持的主要營養物質之一。研究證實，口服營養制劑 （oral nutritional supplement，ONS）中加入維生素C可以顯著提高壓瘡愈合的效果，但維生素C是否能夠單獨促進壓瘡或手術創面愈合，目前尚不明確［10］，有待大量隨機對照試驗的證實。維生素C聯合維生素B5的方案在促進手術創面愈合方面具有良好的應用前景［10］。維生素D缺乏未列為壓瘡的獨立危險因素，補充維生素D對壓瘡的愈合也無明顯作用［11］。

1.5 其他營養物質 n－3脂肪酸（n－3fatty acids），銅、鐵、鋅、硒等微量元素以及維生素等營養物質對壓瘡創面的愈合均有重要意義，但是由于評價復雜，目前仍缺乏對上述營養物質的系統性認識。有學者認為，微量元素或礦物質等不足時，應該適當補充，但是常規補充尚無足夠循證依據［12］。

2 壓瘡營養支持新進展

強化營養支持可以加速壓瘡的創面愈合，對減小創面大小有直接作用。營養支持是一項經濟有效的預防措施，但是由于基礎和臨床研究不足，國際上至今尚未制定基于循證醫學證據的壓瘡營養支持治療指南。體重下降、體質指數（BMI）＜18.5kg／m2與營養攝入不足是導致壓瘡的重要危險因素［13］。一項最新的橫斷面多中心定性定量的研究報告顯示，巴西目前的壓瘡發生率高達16.9%，其中52.4%的病人營養不良。營養不良與壓瘡風險以及壓瘡嚴重程度均顯著相關（P＜0.05）［14］。

2.1 高濃度膠原蛋白水解物制劑 Lee等［15］設計隨機對照試驗研究了高濃度膠原蛋白水解物對壓瘡愈合的影響，89例壓瘡病人被隨機分為兩組，安慰劑組（33例）和服用膠原蛋白水解物試驗組（56例），經過8周治療后，采用壓瘡愈合評價量表（PUSH）對病人的愈合情況進行評估。PUSH評分的主要評估項目包括壓瘡面、滲出物、創面組織類型，評分越低表示創面愈合越好。評分結果為：安慰劑組3.55分±4.66分，試驗組3.22分±4.11分（P＜0.05），說明該制劑對壓瘡愈合具有促進作用。

2.2 ONS 該類營養制劑針對壓瘡病人的營養代謝特點，具有高蛋白、富含精氨酸、富含維生素C、含鋅的配伍特點。ONS對預防壓瘡的發生和加速壓瘡愈合均有顯著效果［16］。有研究表明，ONS對Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡病人可在3周內產生顯著療效，創面縮小率中位數為29%，由23.6cm2下降至19.2cm2，創面平均每天減少0.34cm2。同時，壓瘡表面的組織壞死和感染滲出也顯著減少［16］。在由GAGE小組領導的多中心研究中，發現高熱量、高蛋白的ONS對于降低重癥老年病人的壓瘡發生率效果顯著［17］。一項系統回顧和薈萃分析指出，ONS和腸內管飼（enteral tube feeding，ETF）對于預防壓瘡的發生效果顯著，降低壓瘡發生率達到25%，但是該研究并未指出營養支持與創面愈合的關系［18］。

2.3 營養生化標記物 胰島素樣生長因子（insulinlike growth factor 1，IGF－1）可以作為評估壓瘡病人營養支持治療后短期營養狀況的生化標記物。Gunnarsson等［19］設計隨機對照試驗，試驗組病人自入院后至術后第5日均予高熱量營養支持，而對照組則予常規營養支持，研究發現對照組病人IGF－1水平顯著下降。其他常用的營養指標，如甲狀腺素轉運蛋白（transthyretin）和清蛋白（albumin）無此特性，二者在試驗組和對照組術后均出現下降。盡管可以作為短期營養的監測指標，但尚無證據可證明IGF－1對預測壓瘡發生有顯著效果。

2.4 魚油和微量元素的營養方案 研究人員對試驗組與對照組病人均予高蛋白和高熱量的營養支持，在試驗組中額外加入魚油和微量元素，以PUSH評分和病人血清C反應蛋白（CRP）所測濃度作為觀察指標，結果顯示：試驗組在延緩壓瘡創面進展和降低病人血清CRP濃度方面具有顯著效果。CRP濃度降低延緩了壓瘡創面進展。該結果提示魚油和微量元素通過抗炎發揮作用［20］。進一步研究發現，與對照組相比，試驗組病人體內的CD18（＋）、CD11a（＋）淋巴細胞和CD49b（＋）中性粒細胞顯著升高（P＜0.05）。該研究結果表明，魚油中的主要有效成分n－3脂肪酸可能是通過改變免疫細胞表面的黏附分子發揮作用［21］。

3 展望

營養不良已被廣泛認可為壓瘡發生的重要危險因素。因營養攝入不足導致的低蛋白血癥、貧血、肌肉萎縮等均被視為壓瘡的誘因。目前，國內尚缺乏多中心的隨機對照試驗證實營養支持在壓瘡預防和治療方面的療效，也缺乏大樣本國人體質和營養攝入數據為基礎的壓瘡病人營養評價指標。鑒于營養支持對壓瘡預防和治療的重要作用，以循證醫學證據為依據的，針對國人體質的壓瘡營養支持方案應該盡早制定。

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