超聲與CT引導下經皮肝穿刺引流治療肝膿腫的對比分析

鄭恩海，張建輝，林詩彬，關 瑩

（海南醫學院附屬醫院超聲科，海南海口 570102）

肝膿腫是臨床較常見的急性化膿感染性疾病，治療不及時容易出現感染加重并可危及生命，需及時清除膿腫，控制感染的進展。目前，影像學引導下經皮肝膿腫穿刺引流或置管是治療肝膿腫的重要方法，臨床常用超聲或CT引導下肝膿腫穿刺引流，具有創傷小、簡便、安全、有效的優勢［1－4］。2種引導方式各有優缺點，臨床選擇哪種方法尚無定論，更缺少相關對比性研究。本文對超聲與CT引導下經皮肝穿刺引流治療肝膿腫的成功率、并發癥、治療效果等進行對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年6月至2013年10月經超聲引導下經皮肝穿刺引流治療肝膿腫患者68例作為超聲組。其中，男42例，女26例，年齡28～83歲，平均（57.3±16.8）歲。肝膿腫共計82個，直徑4～12cm，平均（6.8±2.4）cm。臨床表現為畏寒、寒戰、發熱、上腹疼痛等。選擇同期經CT引導下經皮肝穿刺引流治療肝膿腫38例作為CT組，其中，男23例，女15例，年齡32～78歲，平均（58.6±14.2）歲。肝膿腫數量共計46個，直徑4～10cm，平均（7.1±2.8）cm。臨床表現同超聲組。兩組患者年齡、性別、肝膿腫直徑等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 治療前均禁食8h以上，檢查凝血功能，簽署知情同意書，術前常規應用廣譜抗菌藥物抗感染，穿刺針采用16～18GPTC針。超聲組穿刺前詳細檢查肝膿腫部位、大小、數量，明確病灶與周圍血管、膽管的關系，決定患者體位、進針方向及路線，測量穿刺點距膿腫中心的距離。患者取仰臥位或側臥位，穿刺點皮膚常規消毒，2%利多卡因局部麻醉。穿刺前囑患者屏住呼吸，在超聲監測下迅速穿刺至膿腫中心區域，拔出針芯，抽取膿液，部分送細菌培養及藥敏檢測，以0.5%甲硝唑氯化鈉注射液反復沖洗，每次50～100mL，直至沖洗液清亮，抽盡沖洗液，膿腔內注入硫酸慶大霉素8萬U保留。對膿液黏稠、壞死組織過多，一次性難以抽盡者放置7F豬尾導管置管引流，每日以0.5%甲硝唑氯化鈉注射液沖洗2次。根據藥敏結果選用敏感抗菌藥物，觀察引流液性狀，有無并發癥發生。CT組穿刺前經CT檢查發現膿腔最大層面，于體表標記，確定穿刺方向、角度及進針深度。穿刺點皮膚消毒及局部麻醉同超聲組，穿刺針經皮穿過膿腔壁進入膿腔，CT檢查確認穿刺針位置及深度。拔出針芯，后續操作同超聲組。

1.3 療效判定 比較兩組患者穿刺成功率、操作時間、并發癥發生率及治療效果。療效判定標準：（1）痊愈：超聲或CT檢查肝膿腫消失，臨床癥狀及體征消失，血常規白細胞總數和中性粒細胞數正常；（2）有效：臨床癥狀及體征明顯好轉，超聲檢查肝內膿腔縮小（＜3cm）；（3）無效：臨床癥狀及體征無改善，超聲檢查肝內膿腔無縮小或有增大。

1.4 統計學處理 建立統計量表，采用SPSS16.0統計分析軟件進行描述性檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 穿刺成功率及穿刺時間比較 超聲組68例（82個膿腫）全部穿刺成功，成功率為100%。其中，67個膿腫（81.7%）1次穿刺成功，15個膿腫（18.3%）經2次穿刺成功；CT組38例患者（46個膿腫）均穿刺成功。其中，1次穿刺成功38個膿腫（82.6%），2次穿刺成功6個膿腫（13.0%），3次穿刺成功2個膿腫（4.4%）。兩組患者1次穿刺成功率比較差異無統計學意義（χ2＝0.016 2，P＝0.898 6）。超聲組操作完成時間平均（22.3±5.6）min，CT組為（25.6±4.8）min，超聲組較CT組顯著縮短（t＝3.057 4，P＜0.05）。

2.2 治療效果及并發癥比較 超聲組68例患者中治愈62例（91.2%），有效6例（8.8%），無效0例；CT 組治愈35例（92.1%），有效3例（7.9%），無效0例。兩組患者治愈率比較差異無統計學意義（χ2＝0.027 1，P＝0.869 3）。超聲組穿刺后發生并發癥共4例（5.88%），其中，腹腔內少量出血2例，引流不暢1例，藥物外滲1例，無肝臟破裂、膽漏、損傷周圍血管或膽管等并發癥發生。CT組發生并發癥共3例（8.57%），其中腹腔內出血、引流不暢、藥物外滲各1例，亦無肝臟破裂、膽漏、損傷周圍血管或膽管等并發癥發生。兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2＝0.010 1，P＝0.920 1）。所有并發癥均經對癥治療后消失，無轉外科手術病例。

3 討 論

超聲或CT均能顯示肝膿腫的位置、大小以及比鄰血管或膽管情況，可判斷穿刺部位、進針方向及路徑、進針深度，對肝膿腫診斷及經皮穿刺引流起重要的引導作用，提高了穿刺的成功率［5－8］。目前，無論超聲或CT引導下經皮肝穿刺技術已相對成熟，在臨床應用廣泛。本組資料無論超聲還是CT引導下穿刺成功率均為100%，1次穿刺成功率亦在80%以上。并且2種引導方法肝穿刺成功率、療效及并發癥方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

相對于CT而言，超聲引導下經皮肝穿刺引流治療肝膿腫有以下優勢：（1）超聲引導更加便利、經濟。超聲設備相對輕便，可方便移至病房進行床旁操作。本研究發現超聲引導下肝膿腫穿刺操作時間較CT引導明顯縮短。并且超聲引導的費用普遍低于CT引導的費用，易被更多患者接受。本組資料中選擇超聲引導下穿刺患者明顯多于選擇CT引導下穿刺者。（2）超聲引導可多角度選擇穿刺進針路徑，可根據穿刺目的隨意安排體位，而CT只能按照掃面平面垂直穿刺，一般情況下多選擇仰臥位。（3）穿刺過程中便于實時監測，有助于穿刺過程中避讓周圍血管或重要臟器，防止嚴重并發癥發生［2，9－10］。穿刺完成后便于隨時觀察治療效果或腹腔內出血、積液、藥物外滲等并發癥的發生情況。（4）超聲對血管的鑒別優于CT［11］，有助于明確病灶周圍血管分布，穿刺過程中避免血管損傷引起出血。（5）超聲引導下操作避免了X線的輻射。有研究指出，超聲引導下肝膿腫一次性穿刺成功率高于CT引導［12］，但本組資料兩者比較差異無統計學意義。這可能與肝膿腫具體情況及操作者熟練程度有關。

超聲引導相對于CT仍存在不足之處。首先，超聲的可視化效果欠佳和分辨率差，對肝占位性病變或較小病變的檢出率和鑒別不及CT檢查［13］。其次，超聲檢查受氣體干擾［14］，尤其是肝膿腫患者往往腹腔內或腸腔內積氣，可使部分層面顯示不清，影響了肝膿腫的檢出率和穿刺過程中的引導價值。作者在臨床實踐中發現，CT明確發現肝膿腫而超聲檢查陰性。另外，超聲對骨性結構的顯示不及CT對比明顯。

總之，無論超聲或CT引導下經皮肝膿腫穿刺引流均安全有效，相比而言，超聲引導更加便利、經濟，操作時間相對縮短。對肝膿腫患者選擇超聲還是CT引導下經皮肝穿刺引流治療，作者建議超聲引導應作為首選，如果超聲提供影像資料不滿意，及時行CT檢查并在CT引導下穿刺引流。

［1］唐祥琴，龍登鋒，郭瑋，等.超聲介入在肝膿腫中的應用［J］.重慶醫學，2012，41（17）：1737－1739.

［2］王偉.超聲引導穿刺抽吸和／或置管引流治療細菌性肝膿腫［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，23（6）：583－584.

［3］任亮，崔素芬.CT引導下經皮肝穿刺治療細菌性肝膿腫患者的護理［J］.醫學理論與實踐，2013，26（6）：803－804.

［4］楊廷旭，夏銘，王偉，等.早期經皮肝穿刺置管沖洗引流治療肝膿腫［J］.中國實用醫刊，2011，38（20）：94－96.

［5］Ang TL，Seewald S，Teo EK，et al.EUS－guided drainage of ruptured liver abscess［J］.Endoscopy，2009，41（Suppl 2）：21－22.

［6］Alvarez－Uria G，Pakam R，Midde M，et al.Intra－abscess administration of antibiotics through ultrasound－guided percutaneous catheter for the treatment of pyogenic liver abscess［J］.J Clin Diagn Res，2013，7（8）：1698－1699.

［7］Chavez－Tapia NC，Hernandez－Calleros J，Tellez－Avila FI，et al.Image－guided percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole alone for uncomplicated amoebic liver abscess［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，21（1）：48－56.

［8］Feier D，Socaciu M，Anton O，et al.The combined role of intravenous contrast enhanced ultrasound（CEUS）and computed tomography（CT）in liver abscess diagnosis［J］.Chirurgia（Bucur），2012，107（3）：343－351.

［9］高振森，黃進，李丹丹，等.超聲CT引導多點布針單極冷循環射頻消融治療周圍型肺癌的對比研究［J］.中國超聲醫學雜志，2013，29（10）：882－886.

［10］王紅軍，王平飛，李紅兵，等.肺部腫塊經皮肺活檢超聲及CT引導方法的比較分析［J］.重慶醫學，2006，35（5）：450－451.

［11］王薇，潘寧，鄭春梅，等.實時三維超聲在下肢動脈粥樣硬化診斷中價值［J］.中華實用診斷與治療雜志，2013，27（6）：569－570.

［12］古杰洪，李鶴平，張冰，等.CT引導與B超引導肝膿腫經皮穿刺抽吸治療的作用比較［J］.中國CT和 MRI雜志，2010，8（6）：32－33.

［13］王閣，李建.重視影像學檢查在肝占位性病變鑒別診斷中的地位［J］.實用肝臟病雜志，2013，16（5）：385－388.

［14］姜淑英，李秀云，寇紅菊，等.胰腺癌的超聲誤漏診原因分析及其對策［J］.肝膽胰外科雜志，2013，25（5）：427－429.