連續性血液凈化在勞力性熱射病合并MODS中應用的護理進展

黃麗璇，吳小云，龔德燕綜述，呂桂蘭審校

熱射病(heat stroke，HS)是指由于環境溫度過高、相對濕度過大而引起體溫調節功能障礙，出現高熱、嚴重生理和生物化學異常并伴有廣泛組織損傷的病理狀態［1］。分為勞力性熱射病(exemional heat stroke，EHS)和典型性熱射病(又稱非勞力性熱射病，classic/nonexertional heat stroke，CHS)［2］。運動員、體力勞動者及軍事訓練中的戰士是EHS的高發人群，其發病機制復雜，任何單一治療都難以緩解病情。在一般治療基礎上盡早施行連續性血液凈化(continuous blood purification，CBP)有利于縮短病程，降低病死率［3］。本文綜述近年來有關連續性血液凈化治療EHS合并多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的報道，對此病的臨床特點及相應的連續性血液凈化治療技術進展進行了歸納總結。

1 EHS 的臨床表現［4-5］

1.1 有高溫高濕暴露史 患者有在高溫、高濕環境下較長時間劇烈運動或勞動的經歷。

1.2 三聯癥 高熱(核心體溫＞40℃)，無汗(皮膚干燥，潮紅或蒼白)，昏迷(常伴有抽搐或強直發作)。

1.3 多器官功能損傷 患者可出現低血壓、意識障礙、惡心、嘔吐、消化道出血、呼吸急促，不同程度的腿部肌肉腫脹、肌無力、肌痛等多器官功能障礙的表現，伴有橫紋肌溶解，嚴重者可出現彌散性血管內凝血(DIC)，肝、腎等多器官功能衰竭。

1.4 實驗室及輔助檢查 可出現高血鉀、高血鈣，白細胞計數增多，血小板計數減少，肌酐、尿素氮、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌紅蛋白增高。心電圖示心律失常和心肌損害。

2 CBP在EHS合并MODS的應用模式

2.1 連續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH) CVVH 能連續、緩慢地清除炎性介質，重建血流動力學穩態。大量液體交換和體外循環還可起降溫作用［6］。通過糾正電解質及酸堿平衡紊亂，有助于清除炎癥因子及其代謝產物。熱射病可出現全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的表現，病理生理過程類似于重癥膿毒血癥［7］。早期施行連續CBP治療，同時嚴密監護觀察，是成功救治這類患者的關鍵［8］。

2.2 高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF) HVHF是在CVVH的基礎上發展起來的血液凈化模式，通過增加置換液輸入量進一步提高對大中分子溶質的對流清除［9］，可使淋巴流量增加20～40倍，清除大量炎性介質，改善機體的免疫狀況［10］。HVHF比CVVH更有效地清除肌紅蛋白和肌酶［11］，有更好的器官保護能力。

2.3 血漿置換(plasma exchange，PE) PE是將患者的血液引出體外，經膜式血漿分離器將患者血液中的血漿與細胞分離，棄去分離出的血漿，同時補充等量的新鮮冰凍血漿［12］。EHS合并MODS患者受累器官多，體內產生大量毒素并出現凝血機制障礙。PE對大、中、小分子有害物質均有清除作用，同時還可補充患者缺乏的凝血因子等多種生物活性物質［13］。

2.4 高截留量血液透析(high cut-off hemodialysis，HCO-HD)［14-15］肌紅蛋白反映橫紋肌溶解的嚴重程度，可導致急性腎損傷。肌紅蛋白分子質量17 800，是非球形、帶電荷的分子，其半徑較大，因而彌散系數較低，傳統的CBP治療對其清除效果不理想。高截留量膜對大分子物質清除具有顯著優勢，有研究顯示高截留量透析濾過(high cut-off hemofiltration，HCO-HF)能有效清除肌紅蛋白。2013年4月我科應用高截留量連續性靜脈-靜脈血液透析成功救治1例EHS合并MODS患者。

3 護理

3.1 置管前護理

3.1.1 患者準備 向患者及其家屬詳細介紹CBP治療的目的、方法等，消除患者緊張、焦慮情緒，積極配合治療。

3.1.2 機器準備 大多數的機器需要預充液填充體外循環和透析器，等滲鹽水通常是第一選擇。用于治療的代替液體也可以用碳酸氫鹽緩沖溶液，但加熱時會產生大量氣泡，啟動后很難排除［16］。如果患者血壓偏低，可用人血白蛋白液進行管道預充。

3.1.3 血管通路的選擇 深靜脈雙腔留置導管常作為實施CVVH的首選［17］，可選擇頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置管［18］。頸內靜脈置管操作簡單、易固定、不易發生感染，是首選置管途徑［19］。

3.2 置管后行連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)護理

3.2.1 病情觀察［6，20］嚴密觀察患者的意識狀態、生命體征變化并做好記錄。觀察患者全身出血情況，監測出凝血功能，做好靜脈血栓的評估，協助患者雙下肢被動運動，鼓勵患者在病情允許的情況下自主運動。監測肝功能、血清膽紅素等指標，密切監測血壓及意識、尿量、末梢循環、血流動力學變化及腎功能指標，及時調整CBP治療參數。出現病情變化時立即匯報醫生予以處理。

3.2.2 高熱護理 迅速降溫、器官功能支持是熱射病治療的原則，迅速降溫的目標是在2 h內將核心體溫降至38℃以下。CBP通過大量置換液與人體血液進行熱能交換，對控制體溫具有獨特優勢。在治療過程中除增加置換液量和速度外，還可通過調節置換液的溫度，更有效地降低中心體溫［21］，可將置換液提前放入冰箱10～30 min后使用，使置換液溫度迅速降低［22］。治療期間應嚴密監測患者體溫，每15～30 min測肛溫1次，患者體溫降至38℃以下后控制肛溫在36 ～37.5 ℃［23］。

3.2.3 導管護理 固定導管時，用縫線從導管下方連針眼一起結扎避免滲漏，然后用敷貼覆蓋穿刺點［24］。嚴密觀察防止連接處脫開、漏血、空氣栓塞、血栓，觀察穿刺部位有無滲血、瘀斑、腫脹，防止血液返流至管腔形成血凝塊或血栓堵塞，確保管道通暢［20］。一般情況下，不通過CBP管路輸入藥液，以防止交叉感染和管路凝血［22］。

3.2.4 抗凝護理 治療前應測定患者的出凝血功能，濾器和管路先以肝素鹽水預充，達到凈化管路的肝素化效果。對于無出血傾向者用普通肝素抗凝，對有明顯的出血傾向的患者改用低分子量肝素抗凝，以減輕患者凈化后出血的并發癥的風險。對于有嚴重出血傾向和手術后患者不使用抗凝劑，定時更換沖洗濾器，或者以置換液沖洗濾器［25］。Ferguson等［26］提出新型凝血酶抑制劑阿加曲班(argatroban)在真菌性敗血癥引起的體外循環凝血中有效。

3.2.5 營養支持 患者腸道菌移位可引起嚴重的感染，因此應評估并進行抗生素治療［27］。早期腸內營養可以有效防止腸道細菌移位等并發癥。EHS合并MODS患者普遍存在高分解代謝狀態，CBP為全靜脈營養提供了有利條件，可以充分給予營養物質［28］。

4 結語

CBP能有效清除炎癥因子，快速降溫，糾正酸堿失衡等，對多器官功能有支持作用，是 EHS伴MODS患者的首選治療方法。隨著新的治療模式的發展，HCO-HF作為血液凈化治療的新方法，清除肌紅蛋白的作用是其他治療模式無法達到的。但目前CBP在EHS合并MODS患者中的應用尚未見文獻報道，其治療和護理前景有待進一步探索。

［1］周飛虎，宋 青，潘 亮，等.持續血液凈化在熱射病合并多器官功能障礙綜合征治療中應用［J］.生物醫學工程與臨床，2010，14(2):114-117.

［2］孟建中，榮 鵬，李丹丹.連續性血液凈化技術救治熱射病的機制研究［J］.中國臨床醫師雜志，2011，5(10):2967-2969.

［3］李丹丹，孟建中，呂蘇一，等.早期持續性血液凈化治療對勞力性熱射病預后的影響［J］.中華腎臟病雜志，2011，27(7):532-533.

［4］李丹丹，孟建中，呂蘇一，等.野外演練致勞力性熱射病的多器官功能損傷的規律及高危因素［J］.生物醫學工程研究，2010，29(4):363-267.

［5］李英華，劉淑紅，郭素青，等.熱射病血液系統損害的臨床分析［J］.山東醫藥，2011，51(44):89-90.

［6］楊慧芳，趙婷鷺.連續靜脈-靜脈血液濾過治療熱射病合并多器官功能衰竭的護理［J］.解放軍護理雜志，2010，27(12B):1900-1901.

［7］陳 瑤，宋 青，康紅軍，等.熱射病并發多臟器功能不全2例報道［J］.中國當代醫藥，2012，19(13):140-142.

［8］馬 君，王 勇，姜興祿，等.熱射病合并多器官功能障礙綜合征持續靜-靜脈血液濾過治療的護理［J］.現代生物醫學進展，2011，11(20):3935-3937.

［9］陳 琦，于凱江.膿毒癥的高容量血液濾過治療［J］.實用醫院臨床雜志，2012，6(9):5-8.

［10］Tao J，Gong D，Ji D，et al.Improvement of monocyte secretion function in a porcine pancreatitis model by continuous dose dependent veno-venous hemofiltration［J］.Int J Artif Organs，2008，31(8):716-721.

［11］李 川，何群鵬，謝紅浪，等.高容量血液濾過治療熱射病伴多器官功能障礙綜合征的臨床療效分析［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21(1):35-40.

［12］張蓓蕾.血漿置換治療重型肝炎的護理［J］.中國現代藥物應用，2011，16(5):101-102.

［13］王秀英，宋 青，周飛虎，等.血漿置換在熱射病合并多器官功能障礙綜合征患者中的應用［J］.中國急救醫學，2007，1(27):83-85.

［14］鄔步云.高截留量血液透析臨床應用進展［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2012，4(21):379-383.

［15］龔德華，季大璽，張凱悅，等.高截留量透析治療多發性骨髓瘤:個案報道［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21(4):324-329.

［16］Baldwin I，Fealy N.Nursing for renal replacement therapie in the intensive care unit:Historical，educational，and protocol review［J］.Inv Rev，2009，27(2):174-181.

［17］楊慧芳，趙婷鷺.連續靜脈-靜脈血液濾過治療熱射病合并多器官功能衰竭的護理［J］.解放軍護理雜志，2010，12B(27):1900-1901.

［18］汪 紅，王蔚蔚，張美君，等.血液透析患者臨時血管通路的類型及護理［J］.解放軍護理雜志，2008，25(4A):44-45.

［19］劉長萬.血液透析在多器官功能衰竭中的應用及評價［J］.航空航天醫藥，2010，12(21):2196-2197.

［20］李桂香，孫黎飛，閆 波，等.32例勞力性熱射病患者的護理［J］.實用醫藥雜志，2013，30(1):81-82.

［21］林開平，余 毅，黃 春，等.持續靜一靜脈血液濾過治療重癥熱射病合并多臟器功能衰竭臨床分析［J］.福州總醫院學報，2010，18(1):54-56.

［22］陳呂靜，劉 麗，朱丹丹.熱射病伴多器官功能障礙綜合征2例的護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，20(16):54-55.

［23］徐文芳，祝春紅，胡小華，等.熱射病患者應用連續性腎臟替代治療降溫的護理［J］.護理與康復，2011，10(6):490-491.

［24］王莉娜.熱射病患者留置中心靜脈導管的護理［J］.求醫問藥，2012，10(9):609.

［25］李海劍，劉 慧，張紅霞.連續性血液凈化與普通血液透析在老年急性腎衰竭患者中的對照研究［J］.現代預防醫學，2012，39(11):2860-2862.

［26］Ferguson LM，Dreisbach AW，Csongrádi E，et al.Recurring.extracorporeal circuit clotting during continuous renal replacement therapy in fungal sepsis:successful treatment with argatroban［J］.Am J Med Sci，2013，345(3):256-258.

［27］Ramirez P，Marti V，De la Plata AM，et al.Bacterial translocation in heat stroke［J］.Am J Emerg Med，2009，27(9):1168.e1-2.

［28］彭獻代，周澤梅，王 倩.CBP在治療多臟器功能障礙綜合征中的應用［J］.中國現代醫生，2007，45(20):34-35.