食道癌術后早期腸內營養的護理體會

黃成霞

(江蘇省靖江市人民醫院心胸外科 214500)

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，我國是世界上食管癌高發地區之一。食管癌患者由于術前存在不同程度的進食困難，攝入量不足，術前營養狀態較差，加上術后禁食時間長，患者容易出現代謝與營養失調的問題。所以術后患者安全有效的營養支持非常重要，以前采用全胃腸外營養對食管癌術后患者進行營養支持，在一定程度上改善了患者的生存質量，但較之胃腸外營養支持，腸內營養的優越性除體現在營養素直接經腸吸收、利用更符合生理、給藥方便、費用低廉外，更現實有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性的優點。近年來隨著研究的深入，腸內營養在食管癌術后治療中的意義愈加受到重視。現就我科自2013-01至2013-12月對61例食管癌術后患者實施腸內營養，對腸內營養開始的時機、腸內營養制劑、腸內營養的途徑及方法、腸內營養的優點及并發癥淺談幾點護理體會，綜述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者61例，男30例，女31例，年齡51-83歲，平均年齡67歲。分別經纖維食管鏡、胸部X線和胸部CT檢查明確為食管癌。均行全腔鏡食管次全切除術，術后經腸內營養管提供營養。

1.2 方法所有患者均在術中置管，將胃腸減壓管和腸內營養管分別由鼻孔插入胃內，胃腸減壓管留置胃內，營養管通過幽門送入十二指腸或空腸上端。術后24小時內對患者進行胃腸道功能評估，腸鳴音恢復，生命體征平穩，無嚴重應急狀態者，經腸內營養管緩慢、均勻滴注 NS250ml或500ml，GS250ml或 500ml，不添加電解質，速度為20-30ml/h，如患者無不適反應(腹痛、腹脹等)，36小時即開始應用腸內營養劑，以能全力500ml、百普力500ml(根據患者適應情況，調整稀釋程度，一般與NS以1:1比例稀釋)開始空腸營養管鼻飼，從30d/分開始，視患者胃腸耐受情況逐漸增加滴速，但以不超過60d/分為宜，滴注時應用增溫器使營養液溫度控制在25-35℃，避免因冷刺激引起腸痙攣或快蠕動導致腹痛、腹瀉。其后根據患者的消化功能及心臟功能逐漸增加營養液的濃度及量。

2 護理體會

2.1 給予腸內營養前必須進行評估 評估內容包括患者的營養狀況、醫囑是否達到病人的需要量、病人的水電解質平衡情況、胃腸功能、有否胃返流及吸入性肺炎的危險、評估呼吸道情況、患者體位變換的情況。

2.2 腸內營養并發癥的預防及護理

2.2.1 胃腸道并發癥的預防及護理 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉是 EN最常見的并發癥，發生率可達60%。原因與營養鹽滲透壓過高、乳糖酶缺乏、輸注速度過快、脂肪吸收不良、低蛋白血癥、污染及溫度過低有關。本組胃腸道并發癥發生率31%。(1)嚴格執行無菌技術操作，防止營養液及器具污染。(2)采用輸液加溫器靠近管道近端加溫，保持營養液輸入溫度為38-40℃。(3)腸內營養液輸注速度從25d/分開始，根據患者耐受情況，逐步增加濃度，但以不超過60d/分。(4)腹脹時暫時減慢速度或停止鼻飼，遵醫囑給予嗎丁啉等胃腸動力藥鼻飼，指導并鼓勵早期下床活動。(5)出現腹瀉時適當減慢速度或暫停鼻飼，腹瀉次數超過4-5次時遵醫囑給予復方苯乙哌啶鼻飼，并觀察糞便的顏色、量、性質，必要時送檢糞標本行常規檢查及糞培養。(6)遵醫囑予以鼻飼谷氨酰胺顆粒也能有效預防和治療胃腸并發癥。

2.2.2 返流及誤吸的護理 誤吸是最嚴重的并發癥。研究表明，返流誤吸的危險因素是意識改變、體位不當、胃排空障礙、氣管切開、長期臥床、鼻飼管位置不正確、營養管材質較硬、輸注鼻飼液速度過快等引起，而體位不當危險相關性最大。本組采用以下護理措施，僅出現例返流，但未出現誤吸現象的發生。(1)患者腸內營養期間均采取半臥位，床頭抬高45-60°。(2)采用柔軟的硅膠鼻胃腸管，其柔韌性好、口徑小，可顯著增加耐受性。(3)術中將鼻胃腸管置于曲氏韌帶遠端20-30cm處，有效降低術后胃潴留所致的返流及誤吸。(4)術后妥善固定營養管。(5)注意背部叩擊盡量選擇鼻飼前進行，如患者痰多不可避免應在鼻飼期間叩背時，一定使患者坐起，并減輕叩擊的力度。2.2.3代謝性及機械性并發癥的監測及護理 代謝性并發癥主要包括水電解質、酸堿平衡失調，血糖紊亂等，預防包括監測出入量、體重、血生化檢查了解肝腎功能及電解質變化情況，注意補充水分，根據患者病情監測血糖Q2h-Q8h一次，控制血糖在4-10mmol/L。對長時間鼻飼者，應注意微量元素的補充。

2.2.4 管道堵塞:(1)每次鼻飼前后應用生理鹽水或溫開水沖洗營養管，沖洗過程可適當揉搓鼻胃腸管，防止蛋白質粘附在鼻胃腸管壁。(2)持續鼻飼時應每8小時沖洗一次。(3)營養管堵塞時可用鼻飼管管心疏通營養管，也可用2.5%碳酸氫鈉沖管溶解粘附在營養管管壁上的粘附物。

3 討論

3.1 食管癌患者由于進食受限、腫瘤消耗，常合并營養不良。圍手術期禁食、手術創傷及術后胃腸道解剖等因素，使營養不良及免疫功能低下進一步加重。此外，食管的血運較差、無漿膜層的解剖特點及胃代食管對患者心肺功能的影響，患者易發生吻合口瘺，肺部感染、呼吸循環衰竭等并發癥，因此營養支持對食管癌患者術后恢復至關重要。

3.2 腸內營養有利于維持腸粘膜屏障功能，防治腸道菌群異位。研究表明消化道術后胃腸道麻痹僅局限于胃、結腸，而小腸的蠕動和吸收功能早期即可恢復，術后6-8小時就能接受腸內物質的輸入，這為早期腸內營養提供了依據。腸內營養能顯著改善食管癌患者的機體營養狀況，改善術后高分解狀態，促進機體恢復。

3.3 腸內營養和腸外營養相比，還具有以下優勢(1)胃腸道吸收的營養物質經門脈系統吸收輸送到肝臟，增加門脈系統血液循環，有利于肝臟蛋白質的合成和代謝調節。(2)通過食物刺激胃腸道，可激活腸道消化分泌系統，促進胃腸蠕動及黏膜生長，促進膽囊收縮，減少肝膽并發癥的發生。(3)腸內營養能有效降低吻合口瘺的發生率。(4)腸內營養維持腸道黏膜細胞結構和功能的完整性，維持腸道屏障功能，從而防止細菌異位、明顯減少腸源性感染的發生。

腸內營養較腸外營養更安全有效，而且經濟適用，相關并發癥也易于處理。

綜上所述，食管癌術后早期腸內營養支持是安全可行的，能明顯改善營養狀態，促進胃腸功能恢復，而且經濟、簡便，無嚴重并發癥，適合在臨床工作中推廣。