氣壓彈道碎石處理輸尿管結石33例臨床分析

聞 慧

(黑龍江省鶴崗礦業集團總醫院 154100)

我院自2010年4月至2013年12月，對輸尿管結石患者，其中33例采用氣壓彈道碎石處理，一次碎石成功28例，成功率84.85%，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組33例，男23例，女10例。年齡15～78歲平均40歲。病程1d～3.5年，其中輸尿管上段結石33例，中段29例，下段4例。左側17例，右側15例，雙側1例，結石橫徑3mm～10mm，縱徑5.5mm ～15mm。

1.2 方法采用硬外麻醉或硬外聯合麻醉，取截石位，硬脊膜外麻醉后，取截石位。采用Wolf F8～9.8輸尿管硬鏡、EMS氣壓彈道碎石機及液壓灌注泵。在電視監視下將輸尿管硬鏡經尿道插入膀胱，找到尿道開口后，插入輸尿管導管，循導管進鏡至輸尿管腔內，在液壓泵灌注下保持視野清楚。窺及結石后，從輸尿管鏡工作道插入1.0 mm氣壓彈道碎石探針，啟動空氣壓縮泵1.5～2.0 kPa，連發脈沖將結石粉碎。結石盡可能粉碎至2～3 mm以下，有輸尿管息肉者用鱷嘴鉗鉗夾取出，根據結石粉碎情況放置內、外支架管引流，外支架管采用輸尿管導管通過膀胱留置尿管共同外接引流袋引流尿液，3～5 d拔除，內支架管采用F5或F6雙J管，術后2～4周拔出雙J管。3例結石被水沖至腎盂內，留置支架管待病人恢復后行ESWL。術后給予抗感染治療。在操作過程中，如果輸尿管開口狹窄者則先行金屬橄欖頭型擴張器擴張，要注意當鏡進入輸尿管減沙灌注泵水流，以結石不發生移動，視野清晰為準，觀察結石大小，與輸尿管粘膜是否粘連，有無炎性息肉增生。

2 結果

小部分患者術后，有輕度肉眼血尿，及尿痛等癥狀，經休息及服藥后消失。本組病例中，有5例術后出現急性腎盂腎炎，患例腰痛，伴畏寒，發熱，經抗感染治療后痊愈。15例出現腎絞痛，均給予止痛，解痙處理后癥狀緩解，1例出現嚴重血尿，2例膀胱沖冼后癥狀消失，1例出現排尿困難，行膀胱鏡清除血塊。

3 討論

3.1 目前輸尿管鏡廣泛應用于泌尿系上尿路結石治療中，Eswl已使大多數結石病人免于手術的痛苦，可以作好輸尿管結石的首選方法，也有其缺點(1)年輕女性輸尿管下段結石Eswl治療時，多次X線照射定位可能損害卵巢功能，導致不育。(2)當結石輸尿管粘膜粘連，息肉包裹時，Eswl治療無效果。(3)患者過于肥胖使沖擊波焦點不能達到結石，陰性結石定位不準，輸尿管鏡可起診斷及治療作用。對Eswl治療失敗、治療不徹底，及形成輸尿管石街，輸尿管鏡有明顯的優勢。對于輸尿管不同位置結石的選擇可不同，對于上段結石，在輸尿管鏡碎石過程中，很容易上移至腎。

3.2 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石主要機械能集中在結石，將結石擊碎，沒有液電碎石及超聲碎石的熱效應，對組織幾乎沒有損害，與液電超聲碎石相比，設備技術簡單，損傷少，價格低廉，廣泛的應用于各級醫院。我院經多年臨床應用，一次碎石成功率84.85%，與黃莆初等報道相似，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術成功的關鍵是順利插入輸尿管鏡及適當固定結石。若有輸尿管口狹窄，需旋轉鏡體，用導管挑起管口上唇或側邊，暴露輸尿管腔及引導物，順著管道慢慢進鏡，遇到輸尿管彎曲可改變身體的體位，遇有炎癥性息肉，可用異物鉗摘除，遇有輸尿管收縮可暫停片刻。在進鏡過程中，務必看清輸尿管腔及引導物，否則容易引起輸尿管損傷，嚴重使輸尿管穿孔，如果發生輸尿管穿孔，應立即停止操作，是否決定開放手術，可根據穿孔位，大水及灌液尿外滲情況而定，如決定保守治療，應留置雙J管確保雙J管位置正常。

3.3 防止結石被沖入腎盂是重要環節輸尿管鏡進入輸尿管后應降低灌注壓，以免灌注壓過高將結石沖入腎盂。可采用鹽水高度40cm低灌注壓灌注，維持結石上下方壓力平衡，此方法可明顯減少結石上移。碎石時應將探針尖端接觸到結石側方，并將結石輕壓向一側輸尿管壁碎石時可防止結石上移。如結石上移至腎盂口，可用異物鉗將結石下拉，再行碎石。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石對輸尿管中、下段結石碎石率明顯高于輸尿管上段碎石率，應為中下段輸尿管結石的首選。因為輸尿管中、下段結石部位低，手術操作容易，輸尿管鏡在輸尿管內行程較短，對輸尿管損傷小，出現并發癥的機會小。對于輸尿管上段結石，目前多數學者對上段結石主張采用ESWL治療或在ESWL配合下行輸尿管鏡綜合治療。我們的體會首選ESWL治療，若1～2次治療無效，可改用輸尿管鏡氣壓彈道碎石。

輸尿管鏡碎石主要的并發癥為術后血尿，腎絞痛及發熱，嚴重輸尿管的穿孔。細心、輕柔熟練手術操作是減少并發癥的前提。本組中尿痛，血尿，腎絞痛等癥狀，考慮與手術損傷及灌注液壓力過高，造成腎實質，返流有關。通過適當的休息，抗炎等對癥治療，都能痊愈。

總之，與各種方法治療輸尿管結石相比較，我們體會到輸尿管鏡碎石術雖然有一定并發癥，熟練操作是可避免的，對中、下段輸尿管結石是一種十分有效而安全的治療方法。