27例小兒原發(fā)性肺結(jié)核X線征象不典型診斷分析

羅慶綱

(黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)南區(qū)醫(yī)院放射線科 163414)

原發(fā)性肺結(jié)核為初次感染所發(fā)生的結(jié)核，是小兒肺結(jié)核的主要類型。本文通過對2010年3月至2013年11月小兒胸片中27例原發(fā)性肺結(jié)核進(jìn)行分析。

1 臨床資料

根據(jù)我院27例小兒原發(fā)性肺結(jié)核的統(tǒng)計，其中男14例，女13例，初次X線檢查時年齡為13個月～6歲。原發(fā)性肺結(jié)核最初由X線提出診斷以后由臨床及實驗室證實，以胸部正位片為主，可取立位、仰臥位或坐立位。胸片隨訪復(fù)查時間是3～6個月1次，總隨訪平均18個月，最長者4年。

2 小兒肺結(jié)核的X線征象分析

2.1 X線檢查的意義X線檢查是診斷肺結(jié)核最簡易有效的方法，由于侵入機(jī)體的結(jié)核菌數(shù)量和致病菌不同，以及機(jī)體免疫力強(qiáng)弱等因素直接影響了病變的性質(zhì)和輕重程度，肺結(jié)核病理變化較復(fù)雜，其X線表現(xiàn)也變化多端，根據(jù)小兒肺結(jié)核胸片的各項所見，如果仔細(xì)觀察和分析，就可以預(yù)測出病變發(fā)展趨勢以及病變的情況。肺門淋巴結(jié)腫大、膈肌抬高、胸廓畸形、心胸比率減小是診斷小兒患有肺結(jié)核的要點。有助于作出小兒肺結(jié)核診斷的X線征象是(1)肺門淋巴結(jié)腫大;(2)膈肌抬高;(3)胸廓不對稱;(4)胸部畸形;(5)心胸比例1:3。

2.2兩側(cè)肺門或單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大的意義 在胸部正位片上各組淋巴結(jié)腫大時，都有直接和間接征象，對第三組淋巴結(jié)解剖知識的了解，有助于分析單側(cè)和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大的臨床意義，小兒肺結(jié)核胸片中單側(cè)或雙側(cè)肺門及氣管旁淋巴結(jié)腫大時，其肺內(nèi)原發(fā)病灶有以下幾種可能 (1)右側(cè)肺門或氣管旁淋巴結(jié)腫大，多由右肺上下葉孤立性原發(fā)灶或右肺上中下葉多發(fā)性原發(fā)灶引起。(2)左側(cè)肺門或氣管旁淋巴結(jié)腫大，多由左肺上舌葉孤立性原發(fā)灶或左上舌葉多發(fā)性原發(fā)灶引起。(3)雙側(cè)肺門或氣管旁淋巴結(jié)腫大，多由左上下葉孤立性原發(fā)灶或舌葉多發(fā)原發(fā)灶，及左右肺葉原發(fā)灶引起。

3 X線所見

3.1典型者X線表現(xiàn) (1)原發(fā)綜合征:由原發(fā)病灶、增大的肺門淋巴結(jié)以及二者間淋巴管炎組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象為典型征象，但并不多見，本文僅2例。(2)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核:分結(jié)節(jié)型和炎癥型，前者X線表現(xiàn)為肺門區(qū)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀影，本文共6例;后者表現(xiàn)為肺門影增大，邊界模糊，無清楚邊界，本文共3例。

3.2不典型X線表現(xiàn)(1)右肺門角呈弧形向外突出影3例;(2)左肺動脈弓上緣見外突弧形影2例;(3)肺門影增濃且輪廓不整1例;(4)肺內(nèi)鈣化點且附近有增粗或僵直的肺紋理3例;(5)某些部位肺紋理走行較僵直2例;(6)胸膜改變，本文有胸膜增厚者3例;(7)左膈與右膈高度相等或略高于右膈1例;(8)心胸比率縮小1例。

4 討論

4.1本文就如何分析不典型者進(jìn)行討論 肺門淋巴結(jié)增大可表現(xiàn)為肺門影增大，顯著增大時，容易辨認(rèn)，若不顯著時應(yīng)注意觀察(1)右肺門角有無外突影;(2)左肺動脈弓上緣有否外突影。但必須注意肺內(nèi)許多疾病均可引起肺門淋巴結(jié)腫大，故應(yīng)結(jié)合臨床并觀察其演變過程再予肯定或否定，一般炎癥引起的消失快，而結(jié)核引起的好轉(zhuǎn)慢，往往持續(xù)6個月以上，若能同時找到肺內(nèi)原發(fā)灶的遺跡則診斷趨于明確。

4.2肺門由肺動、靜脈及大支氣管組成，X線上呈密度比心影低的管條狀影，而肺紋理亦由動、靜脈及支氣管組成，表現(xiàn)為邊緣銳利清晰之線條影向肺野外帶逐漸分支變細(xì)并有一定柔和的弧度走勢。所以如有下列征象可提示原發(fā)性結(jié)核或曾感染肺結(jié)核:(1)肺門影增濃，輪廓不整;(2)肺野內(nèi)有鈣化點且附近有增粗或僵直的肺紋理;(3)某些部位肺紋理走行僵直、增粗。

4.3橫膈位置升高可由胸內(nèi)或腹內(nèi)病變引起。在小兒原發(fā)肺結(jié)核病例中，增大的肺門，氣管旁、尤其是縱隔淋巴結(jié)可累及膈神經(jīng)造成膈神經(jīng)麻痹，X線上表現(xiàn)為膈上升，膈活動受限。

肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病。嚴(yán)重時整個機(jī)體代償減低，患者活動量減少，心輸出量少，心臟大血管相應(yīng)變小;加之肺內(nèi)結(jié)核病變使隔肌反射運(yùn)動減弱，致吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓低于正常，回心血因而減少，這兩因素均可造成心胸比率變小。

總之，小兒原發(fā)性肺結(jié)核X線表現(xiàn)種類繁多，對不典型者的診斷頗有困難，但只要仔細(xì)觀察，分析胸片上的表現(xiàn)，也能找到診斷依據(jù)，再進(jìn)一步結(jié)合臨床、實驗室檢查，即可明確診斷。