藥物治療治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)

黃 偉

(黑龍江省農墾總局九三管理局七星泡農場衛生科 161435)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統常見疾病，多發于老年人。本病的特征性病變是不完全可逆的氣流受限，主要原因是小氣道病變(閉塞性細支氣管炎)和肺實質破壞(肺氣腫)，氣流受限呈進行性加重，嚴重影響患者的生活和工作。

1 用藥治療

包括早期干預、穩定期治療、急性加重期治療。

1.1 早期干預中最重要的措施是戒煙 研究證明，任何年齡或煙齡的病人在戒煙后都可有效地減緩FEV1下降和病情發展的速度。所有吸煙者都需要得到戒煙教育和治療。

1.2 穩定期治療包括藥物治療、氧療、呼吸康復和肺的手術治療等措施。藥物有支氣管擴張劑，如口服或吸入β受體激動劑和M受體阻斷劑、茶堿類口服藥和β受體激動劑與糖皮質激素的聯合吸入治療。研究發現，激素可以作用在COPD性炎癥的多個環節，在穩定期患者中，可以小幅度地增加FEV1，改善支氣管的反應性;在重度COPD患者中，可以減少急性加重的次數，但不改變FEV1。兩種以上藥物聯合治療的療效優于單藥治療。動脈血氧分壓＜55 mmHg者應給予長期氧療，使患者在任何狀態下的動脈血氧飽和度＞90%。

1.2.1 教育和勸導患者戒煙 因職業或環境粉塵、刺激性氣體所致者，應脫離污染環境。

1.2.2 支氣管舒張藥包括短期按需應用以暫時緩解癥狀，及長期規則應用以預防和減輕癥狀兩類。(1)β2腎上腺素受體激動劑:主要有沙丁胺醇氣霧劑，每次l00-2OOug(1-2噴)，霧化吸入，療效持續4-5小時，每24小時不超過8-12噴。特布他林氣霧劑亦有同樣作用。(2)抗膽堿藥:是COPD常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續6-8小時，每次40-80ug(每噴20ug)，每天3-4次。(3)茶堿類:茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早、晚各一次;氨茶堿0.lg，每日3次。除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅、福莫特羅等長效β2腎上腺素受體激動劑，必要時可選用。

1.2.3 祛痰藥 對痰不易咳出者可應用。常用藥物有鹽酸氨溴索，30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次。

1.2.4 長期家庭氧療(LTOT)對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質量和生存率。對血流動力學、運動能力、肺生理和精神狀態均會產生有益的影響。LTOT指征:(1)PaO2≤55mmHg或 Sa02≤88%，有或沒有高碳酸血癥。(2)PaO255-6OmmHg，或Sa02＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(血細胞比容＞0.55)。一般用鼻導管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min，吸氧時間＞15h/d。目的是使患者在海平面，靜息狀態下，達到PaO2≥60mmHg和(或)使Sa02升至90%。

1.3 有呼吸困難或運動活動受限的患者要進行康復治療，包括采用健康生活方式，進行呼吸肌鍛煉和體力鍛煉。手術治療是COPD治療的一大進展，包括肺大泡切除、肺減容和肺移植?；颊咂饺盏目人?、咳痰和呼吸困難程度加重被定義為COPD急性加重。COPD急性加重又被分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。Ⅰ級患者采用門診治療，而Ⅱ級患者以住院治療為主，Ⅲ級患者是重度加重，需要ICU搶救。治療措施遵循3級分級而有所區別，包括氧療、抗菌治療、支氣管擴張劑、使用激素、無創性或有創性機械通氣治療等。

1.3.1 確定急性加重期的原因及病情嚴重程度。最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染。

1.3.2 支氣管舒張藥 藥物同穩定期。有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應用沙丁胺醇2500ug或異丙托溴銨500ug，或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250-500ug通過小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。

1.3.3 控制性吸氧 發生低氧血癥者可鼻導管吸氧，或通過文丘里(Venturi)面罩吸氧。

1.3.4 抗生素 當患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應根據患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑;第二代頭孢菌素、大環內酯類或喹喏酮類。如門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g每日3次、頭孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.2g每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次;較重者可應用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注，每天l次。住院患者當根據疾病嚴重程度和預計的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。1.3.5糖皮質激素對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連續5-7天。

2 討論

COPD的主要癥狀是呼吸困難，早期可表現為咳嗽、黏痰，并呈進行性加重，后期表現為勞力性呼吸困難，嚴重者可喪失勞動力，甚至引發肺心病和呼吸衰竭，危急生命。COPD患者呼吸道防御能力較低，因此易受細菌、病毒侵犯，導致呼吸道慢性炎癥，炎癥又進一步加重氣道狹窄程度，使患者病情加重。