產前超聲檢查在胎盤異常中的應用價值

王利華

(南京醫科大學附屬蘇州醫院/蘇州市立醫院本部超聲中心 215002)

胎盤是胎兒與母體進行物質交換的器官，是發育中的胎兒與母親之間的聯系紐帶，但在常規產科超聲檢查中常被忽視。胎盤常有大小、形態、位置、內部及后方結構等幾個方面的異常，輕者對母兒無任何不良影響，重者甚至可嚴重影響母兒生命安全。產前超聲檢查是發現胎盤異常最簡單的方法，及時正確的診斷可以指導臨床處理，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月至2013年6月在本院住院分娩經臨床或病理證實為胎盤異常的患者40例，年齡21～40歲，孕期14～41周。

1.2 方法 使用 PHILIPS IU22、ALOKA Prosound α5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。患者取平臥位，行常規經腹超聲檢查，部分患者適度充盈膀胱，必要時經會陰或陰道檢查，觀察胎盤的大小、厚度、形態、位置、胎盤內部回聲及胎盤與宮壁附著處的回聲，胎盤邊緣之外有無異常回聲，用彩色多普勒(CDFI)檢測胎盤內及相關區域內的血流信號。

2 結果

胎盤增厚2例，其中1例為妊娠期糖尿病;前置胎盤11例;副胎盤8例，其中合并血管前置1例，漏診2例，1例為孕36周羊水偏少的孕婦，1例為副胎盤位于后壁;輪廓胎盤3例;膜狀胎盤1例，合并前置胎盤(此例未歸入前置胎盤組);胎盤早剝6例，其中1例有外傷史，2例為妊高癥患者，漏診1例為孕38周、胎盤位于后壁下段且剝離面積小;胎盤植入5例，均有剖宮產或其他宮腔手術史，漏診1例為后壁胎盤植入者;帆狀胎盤2例，其中合并血管前置1例，漏診1例為孕37周羊水偏少的孕婦;胎盤絨毛膜血管瘤2例。

3 討論

3.1 胎盤是胎兒與母體進行物質交換的重要器官，胎盤異常是影響母兒生命安全的的重要因素之一。胎盤增厚通常是指胎盤厚度＞5.0cm，是一種非特異性表現，分為均質性和非均質性。前者主要見于糖尿病、貧血、水腫等;后者主要見于胎盤早剝、葡萄胎、胎盤血管瘤等，因后者在胎盤增厚的同時，在胎盤內部或后方有其他異常表現，本次研究未將其歸入胎盤增厚組。發現胎盤增厚時，在觀察胎兒基本情況的基礎上首先要觀察胎盤內部及后方有無異常，其次是排查孕婦糖尿病、貧血等基礎疾病，在控制基礎疾病的基礎上，定期超聲檢查，對母兒無明顯不良影響。也有部分孕婦除胎盤增厚外無其他明顯異常情況。

3.2 前置胎盤是孕28周以后胎盤在子宮下段的異常附著，胎盤覆蓋或鄰近宮頸內口，分為完全性、邊緣性或部分性前置胎盤。診斷的關鍵在于確定胎盤下緣與宮頸內口的關系，有時需要孕婦適度充盈膀胱，必要時經會陰或陰道檢查。超聲提示前置胎盤時須注意妊娠周數，在妊娠中期超聲檢查約有30%的胎盤位置低，隨著妊娠進展，子宮下段形成，宮體上升，胎盤即隨之上移。前置胎盤在妊娠晚期易發生產前出血，造成胎兒窘迫、早產等，嚴重者甚至會引起圍生兒死亡。如果產前超聲能提供明確診斷，加強對孕婦的管理及宣教，做出周密的產前計劃，可大大減少相關并發癥的發生。

3.3 副胎盤表現為在主胎盤之外有一個或多個與胎盤回聲相同的實性團塊，并與主胎盤有一段距離，CDFI顯示其與主胎盤之間有血管連接。分娩過程中胎盤破裂時，連接主胎盤和副胎盤之間的血管可能會發生破裂，尤其是合并血管前置時。在主胎盤娩出后，若副胎盤殘留于宮腔內，可引起產后大出血。超聲檢查發現副胎盤時，需確定連接兩胎盤的血管的位置，當血管位于宮頸內口時須提示血管前置，此時適度充盈膀胱有利于觀察胎盤下緣及胎膜血管與宮頸內口的關系，CDFI可直接顯示連接主副胎盤的胎膜血管。若副胎盤位于子宮后壁，因被胎兒身體遮擋，不易被發現，尤其是羊水較少時，本組漏診的2例病例就是此種情況。

3.4 輪廓胎盤超聲表現為胎盤邊緣從子宮壁抬起，在羊水中反折，環繞整個胎盤邊緣或一段胎盤。部分型輪廓胎盤一般不會引起胎兒異常，而完全型輪廓胎盤與胎盤早剝、早產、IUGR、胎兒畸形、圍生兒死亡率增高有關。但完全型較少見，本組3例病例均為部分型輪廓胎盤。

3.5 膜狀胎盤超聲表現為胎盤面積大而薄，覆蓋面達宮腔壁2/3以上，胎盤可一直延伸至子宮下段，形成前置胎盤，產前和產后都極易出血，而至流產、早產等不良事件發生。本組中的1例膜狀胎盤即合并胎盤前置。

3.6 胎盤早剝是指附著位置正常的胎盤在孕20周后至胎兒娩出前過早剝離，根據出血去向可分為顯性、隱性及混合性，以混合性出血多見。顯性剝離的胎盤因后方的出血外流，超聲表現不明顯;隱性剝離時因血液集聚，剝離區胎盤增厚、回聲雜亂，回聲隨剝離出血時間而不同，由強回聲至低回聲，最后表現為無回聲區。該病起病急、進展快，若處理不及時會嚴重威脅母兒生命安全。少量小范圍的出血對妊娠影響不大，但較大范圍的剝離出血會使母體休克、胎兒缺氧甚至死亡，所以早期診斷、及時處理顯得尤為重要。

3.7 胎盤植入是胎盤異常附著于子宮，胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層。主要危險因素為剖宮產、其他宮腔手術史等。超聲表現為胎盤后方的子宮肌層變薄或消失，宮壁與胎盤之間的強回聲蛻膜界面消失，當絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達漿膜層時即為穿透性胎盤，此時子宮與膀胱壁的強回聲線變薄甚至中斷;胎盤內見多個無回聲腔隙，此即為“胎盤陷窩”，CDFI顯示為湍流的血管池。胎盤植入與分娩時大出血有關，是剖宮產的絕對指證，有明顯植入者常須行子宮切除術。

3.8 帆狀胎盤又稱臍帶帆狀附著，是指臍帶入口位于胎盤邊緣以外的游離胎膜內，臍血管在進入胎盤之前即先發出分支，CDFI可更好地顯示此種血管走形。由于胎膜內臍血管無華騰膠保護，易并發血管破裂和栓塞，威脅母兒安全。帆狀胎盤常合并血管前置，預后與血管前置相同。在超聲檢查時要有意識地去觀察臍帶入口及宮頸內口處有無臍血管，如發現異常，應加強產期監護，擇期剖宮產分娩。

3.9 胎盤絨毛膜血管瘤是一種原發性良性非滋養層腫瘤，是一種血管過多的囊性病變。超聲表現為胎盤實質內或邊緣處邊界清楚的類圓形團塊，常在臍帶插入口附件，內部回聲因所含血管和結締組織的比例不同而不同，血管成分多者為低回聲，結締組織多者為回聲增強(本組中1例為低回聲，1例為混合性回聲)，CDFI顯示腫瘤內血流較豐富。腫瘤大小不一，小者易漏診，亦無明顯并發癥。大者(直徑＞5cm)常會影響胎盤血循環及母兒間血循環，常見并發癥為羊水過多、胎兒水腫等。血管瘤越大、越接近臍帶插入口處，其危險性越大，嚴重者可致胎兒宮內窘迫而死亡。

本研究中漏診的5例胎盤異常均為孕晚期來院檢查的孕婦，且羊水偏少或者胎盤位于后壁較難觀察。大多數學者認為孕中期是觀察胎盤的最佳時期，此時胎兒大小適宜且羊水充足，便于觀察，此時發現胎盤異常需要追蹤觀察，因為孕晚期胎盤情況還會發生變化，譬如前置胎盤需要孕28周以后才能診斷，胎盤早剝、胎盤植入等經常在孕晚期才出現。所以在整個孕期中都不能忽視對胎盤的觀察。

綜上所述，產前超聲檢查對胎盤異常有很高的診斷價值，及時準確地發現胎盤異常可以使醫師和患者有充分的思想準備，對臨床處理及改善胎兒預后有重要的指導價值，在產科臨床上有重要意義。