呼吸系統疾病抗生素的選擇

齊 杰(黑龍江省建三江人民醫院 156300)

呼吸系統疾病是老中青年人的常見性疾病，抗菌治療常做為首選，如何嚴格掌握各種藥物的適應證，正確、合理使用抗生素對減少耐藥菌產生，避免和積極處理二重感染，改善呼吸系統疾病預后的有關問題進行探討。

1 聯合用藥

1.1 聯合用藥的適應證 (1)病原菌未明的重癥肺部感染，選用藥物的抗菌譜宜廣，待藥敏試驗結果再做藥物調整;(2)單一抗菌藥物不能有效控制的嚴重或耐藥菌感染;(3)單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染;(4)較長期應用抗菌藥物可能會產生耐藥者。

1.2 聯合用藥的方法抗生素聯合應用時，宜采用殺菌劑與殺菌劑合用，或抑菌劑與抑菌劑合用。如青霉素或先鋒霉素V與丁胺卡那霉素，可獲得協同作用。因氨基糖甙類抗生素作用于菌體內的核糖體，影響基蛋白質的合成，而青霉素及頭孢菌類則主要是阻礙了細胞壁的合成，破壞其完整性，從而有利于氨基糖甙類抗生素進入細胞內，增加其抗菌效果。但作用方式相同的抗生素聯合用藥，可增加毒性。殺菌劑與抑菌劑的合用，在多數情況下呈相加作用，但有時呈無關拮抗作用。如磺胺藥與TMP合用，可取得協同作用。抑菌劑的合用有時可呈拮抗現象。

2 抗生素的選擇

2.1 呼吸系統疾病，如果病情危急而致病菌尚未查明時，不必等候細菌培養結果，可痰液直接涂片進行革蘭氏染色鏡檢，明確細菌種類，作為首選治療藥物的參考指標。在應用抗生素之前送痰培養及藥敏試驗，為抗生素的合理應用提供依據，并可為二重感染提供線索。但由于所檢部位的含菌量低，或留取痰液標本方法不正確，或先行治療，常導致培養結果呈陰性，可根據臨床經驗結合病情、年齡、全身狀況，肝功能，藥物抗菌譜及以往的用藥等情況加以分析，加以選擇，勿受陰性結果的約束。較輕的感染可選用一種抗生素，嚴重感染可選用兩種以上的藥物聯合應用。因為兩種或兩種以上的抗生素如果配伍合理，聯合應用，可擴大抗菌范圍，增加抗菌效能，同時又可減少單一藥物的劑量。對危重急性期病人采用靜脈給藥，危重期過后改用口服給藥。阿莫西林、頭孢氨芐和頭孢拉定、復方SMZTMP、甲硝唑，克林霉素及氟喹諾酮類等抗菌口服吸收則在80-90%以上。選用某種藥物后，一般需要觀察2-3日，療效不佳，可改用其它抗生素，但不可頻繁更換。對年老體弱或期應用廣譜抗生素或免疫抑制劑者，容易合并真菌感染，應嚴密觀察病情，積極處理二重感染。有多種抗生素可出現過敏反應，尤其是青霉素、對青霉素出現過敏者，應用頭孢菌素也可出現交叉過敏反應。用藥時應詳細詢問過敏史。磺胺類藥物和氯霉素可抑制造血系統、發生再生障礙性貧血。紅霉素、新霉素、頭孢菌素可使粒細胞減少或血小板減少。用藥過程中應每周或隔日查血象。氨基糖甙類抗生素及多粘菌素可引起第八對腦神經損傷或腎功能損傷。有些抗生素可發生藥物熱(如青霉素G，氨節青霉素、新生霉素、頭孢菌素、二性霉素B等)。一般藥物熱發生在臨床用藥的初期，多數在10日之內。紅霉素、新生霉素、二性霉素B、環丙沙星可致肝臟、腎臟損害。因此應定期查肝、腎功能。老人用藥劑量應偏小。

2.2 急性支氣管炎可為自限性，通常有病毒感染參與其病程，常見細菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等。主要臨床表現為持續性咳嗽、咳痰、發熱及咳嗽時胸骨后疼痛。現階段我國大多數急性支氣管炎患者都接受了抗生素治療。有研究表明，全身癥狀輕、無基礎病的患者或吸煙患者應用抗生素治療急性支氣管炎，不能有效地緩解其癥狀和縮短咳嗽病程，且還增加了細菌耐藥的風險。可見，與抗生素副反應及產生耐藥性的社會代價相比，患者一般情況好，全身癥狀輕，無基礎病，即使在有痰的情況下，應用抗生素的好處并不多。65歲以上老人和有基礎疾病的患者，應盡早使用抗生素。

3 療效判斷及療程

3.1 在臨床上抗生素對感染有效時，則患者在治療后感染癥狀明顯減輕，體溫下降，白細胞總數下降，病人一般情況好轉。若使用抗生素3-5天后仍無改善，則應更換其他抗生素。抗生素的療程應根據感染的性質和感染的輕重而定。在臨床上癥狀消失后3-5天即可停用抗生素，但嚴重感染的病情延長。如嚴重的金黃色葡萄球菌感染，療程須3-6周。肺炎桿菌肺炎的治療，須在肺部病灶消失后才能停藥。革蘭氏陰性菌的感染，尤其是銅綠假單胞菌的感染，其療程要長，以免復發。停藥指征應根據病人的全身情況、癥狀、體征、血象及X線檢查等進行綜合分析。如長期臥床的老年人肺炎，有時急性發作控制，但濕羅音也不一定消失。因此不能單純依據有無羅音作為用藥和停藥的指征。

3.2 感染患者在給予有效足量的抗生素后，若仍然無效，則應注意分析其原因 (1)是用藥不當;(2)肌肉注射部位吸收不良;(3)呼吸道分泌物潴留;(4)病毒混合感染;(5)病房中病人的交叉感染、二重感染等。對以上各種原因應積極給予相應的處理。