產(chǎn)科急癥子宮切除的臨床觀察

李曉華(山東省日照市莒縣夏莊衛(wèi)生院 276514)

產(chǎn)科子宮出血嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命，子宮切除是治療產(chǎn)科子宮出血，搶救產(chǎn)婦生命有效的治療方法?，F(xiàn)對我院5年來因產(chǎn)科急癥行子宮切除術(shù)的12例產(chǎn)婦做回顧性分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2006年2月至2012年2月共收治住院分娩的孕產(chǎn)婦4526例，其中陰道分娩3168例，剖宮產(chǎn)1358例，15例行子宮切除術(shù)，占總分娩數(shù)的0.33%，其中，急癥子宮切除12例，占80%，選擇性子宮切除3例，占20%。12例產(chǎn)婦的年齡為21～38歲，平均年齡28歲。初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦10例;平均孕周36.2周。

1.2 分娩及手術(shù)情況 陰道分娩后切除子宮2例(占16.67%)，剖宮產(chǎn)時切除子宮10例(占83.33%)。2例經(jīng)陰道分娩后即發(fā)生大出血，積極止血治療無效后即行子宮切除術(shù);12例剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大出血，經(jīng)藥物治療、子宮按摩和宮腔紗條填塞等保守方法止血無效時實施即行子宮切除術(shù)。

1.3 術(shù)前出血情況 術(shù)前失血性休克8例，平均失血量2300ml。

2 結(jié)果

2.1 子宮切除術(shù)指征12例均因子宮大出血行子宮切除術(shù)，由于胎盤因素的6例(50%)，其中前置胎盤3例，2例為中央性前置胎盤，1例為部分性前置胎盤;胎盤早剝2例，均合并子宮卒中;胎盤植入1例;子宮收縮乏力 4例(33.33%);子宮破裂2例(16.67%)，均為剖宮產(chǎn)疤痕引起。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)前并發(fā)癥主要是失血性休克，發(fā)生8例，術(shù)中因出血迅速而多突發(fā)呼吸、心跳驟停，經(jīng)積極心肺復(fù)蘇、輸血、輸液補充血容量后搶救成功。術(shù)后并發(fā)癥切口感染2例，急性腎功能衰竭1例，盆腔血腫1例。

2.3 母嬰預(yù)后所有產(chǎn)婦均于子宮切除術(shù)后痊愈出院，住院9～15 d，平均(11.25±3.18)d。12例患者中有1例雙胎妊娠，圍產(chǎn)兒總數(shù)為13例，其中輕度窒息5例，重度窒息1例，存活新生兒11例，占84.62%，圍產(chǎn)兒死亡2例，病死率為15.38%，其中胎死宮內(nèi)1例，1例因重度窒息搶救無效死亡。

3 討論

產(chǎn)科急癥子宮切除指產(chǎn)前、產(chǎn)時(含剖宮產(chǎn)術(shù)中)及產(chǎn)后發(fā)生子宮大出血時而采取的緊急措施，其主要目的是控制一些因素引起的頑固性子宮出血，其發(fā)生率的高低與產(chǎn)前保健預(yù)防及產(chǎn)時產(chǎn)后并發(fā)癥的處理密切相關(guān)［1］。

3.1 產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是一種臨床用于嚴(yán)重出血經(jīng)其他方法治療無效，危及孕產(chǎn)婦生命時阻斷大出血的有效止血措施。胎盤因素是造成難以控制的產(chǎn)科出血的主要原因，其中前置胎盤、胎盤早剝及胎盤植入是產(chǎn)科急癥子宮切除的主要指征。這與人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的增加造成子宮內(nèi)膜層損傷、炎癥、內(nèi)膜修復(fù)不全，使內(nèi)膜、蛻膜發(fā)育缺如致胎盤前置、粘連、植入有關(guān)。本組資料中6例因胎盤因素致胎盤剝離面出血不止而行子宮切除，其中前置胎盤3例，胎盤早剝2例，均有人工流產(chǎn)、刮宮及引產(chǎn)史;胎盤植入1例，為剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕。故應(yīng)加強計劃生育的宣教，重視孕產(chǎn)婦保健、降低人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率;同時應(yīng)重視產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)并正確處理妊娠合并癥。宮縮乏力是引起產(chǎn)后出血的首要原因，其中巨大胎兒、羊水過多、多胎妊娠使子宮過度膨脹，繼發(fā)宮縮乏力;胎盤早剝、妊高癥等使子宮肌纖維發(fā)生病理變化導(dǎo)致宮縮乏力;以上均為子宮收縮乏力的高危因素，最終引起頑固性宮縮乏力大出血。本組資料中子宮收縮乏力4例，1例為雙胎，1例為羊水過多，2例為妊高癥，產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)宮縮乏力出現(xiàn)大出血，立即行藥物治療，子宮按摩，熱敷子宮，宮腔紗條填塞，結(jié)扎子宮動脈及髂內(nèi)動脈等，仍未能有效止血即行子宮切除術(shù)。剖宮產(chǎn)是解除難產(chǎn)及某些高危妊娠的有效方法，近年來剖宮產(chǎn)率不斷升高。剖宮產(chǎn)不是降低圍產(chǎn)兒病死率的惟一措施，不能單靠提高剖宮產(chǎn)率來改善母嬰預(yù)后，有資料表面當(dāng)剖宮產(chǎn)率控制在20% ～25%時，母嬰預(yù)后比較理想［2］。

3.2 手術(shù)時機與手術(shù)方式產(chǎn)科大出血患者經(jīng)保守治療達(dá)不到完全止血者，則應(yīng)行次全子宮切除術(shù)，不失時機地挽救產(chǎn)婦生命。手術(shù)盡量選擇次全子宮切除術(shù)，力爭縮短手術(shù)時間［3］。治療原則是標(biāo)本兼顧，以提高搶救成功率。本組12例，宮腔紗條填塞8例，2例行子宮動脈結(jié)扎，2例行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，均未起效后，即行子宮切除術(shù)。還有2例因子宮破裂大出血，出現(xiàn)失血性休克，立即予以肝素、輸血及補充凝血因子、心肺復(fù)蘇，并行子宮切除后搶救成功。手術(shù)方式的選擇我們認(rèn)為以次全子宮切除為主，可保留宮頸、峽部組織及適量的子宮內(nèi)膜，這樣術(shù)后能維持周期性出血，保留了部分內(nèi)分泌功能。但對于子宮破裂及累及宮頸者，則應(yīng)行全子宮切除術(shù)。本組12例患者9例行次全子宮切除術(shù)，3例行全子宮切除術(shù)，其中2例因子宮破裂，撕裂口至宮頸;1例因胎盤植入位置過低，次全子宮切除后保留部位仍出血不止而行全子宮切除術(shù)。

3.3 急癥子宮切除術(shù)雖然保全了患者的生命，但是也給年輕的患者帶來的身心的傷害，使她們失去了生育的能力。因此我們應(yīng)當(dāng)積極做好孕前產(chǎn)前的各項保健工作，對不宜繼續(xù)妊娠的患者及時終止妊娠;做好計劃生育工作，減低人流及引產(chǎn)率;嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征及時機，盡量減少剖宮產(chǎn)率。本組資料剖宮產(chǎn)子宮切除比例為陰道分娩子宮切除的5倍。因此，降低剖宮產(chǎn)率又可減少產(chǎn)科子宮切除的發(fā)生。我們在臨床工作中，因各種原因的剖宮產(chǎn)率有逐年上升趨勢，這樣，將勢必導(dǎo)致子宮急癥切除的逐漸上升，應(yīng)引起我們的重視。

［1］陳萍，王咸英，馮鋼.急癥子宮切除在產(chǎn)科大出血中的應(yīng)用.中國婦幼保健，2004，19(1):52.

［2］刑淑敏，蓋銘英，項小英.提高產(chǎn)科質(zhì)量，保證母嬰安全研討會紀(jì)要.中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31(31):134.

［3］朱坤儀，梁心玲，梁曉陽，等.急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)科大出血的應(yīng)用和評價.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(7):388-389.