63例開放性手外傷急診治療體會

徐 崗

(江蘇省南通市通州區第八人民醫院骨科 226361)

手部結構精細、功能完善，是日常生活和工作中最常用到的器官，同時也是最易受傷的部位。如何有效恢復手外傷后的外觀和功能，已成為骨科領域的重要課題之一。我院2013年1月～2014年5月共收治開放性手外傷患者63例，均予急診對癥手術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2013年1月～2014年5月收治的開放性手外傷患者63例，其中男性36例，女性27例;年齡16～68 歲，平均年齡((38.25 士3.06)歲;以砸壓傷、絞軋傷、切割傷為主，分別有22例、18例、14例，其他類傷9例;損傷類型:皮膚缺損或撕脫37例，肌腱損傷19例，血管損傷13例，掌指骨骨折12例，神經損傷8例，兩種以上損傷的21例;主要為污染傷口48例，余為清潔傷口;所有患者均于傷后0.5～8h內接受手術治療。

1.2 治療方法

1.2.1 清創早期清創是預防感染和促進傷口愈合的重要措施［1］，應遵循清創術的原則，由外及里，由淺入深地按層次有計劃清創。本組病例均在臂叢麻醉、局部浸潤麻醉或指根神經阻滯麻醉下實施手術。污染傷口無菌肥皂水沖洗傷口周圍皮膚兩遍，生理鹽水和3%雙氧水沖洗傷口，常規消毒手術區域的皮膚，清除傷口內的異物及壞死組織，盡量保留有可能成活的組織，稀釋碘伏液消毒創口，再用生理鹽水進行沖洗。

1.2.2 骨折處理 根據骨折的性質、部位，選擇合適固定方式。針對穩定性骨折采取指板、石膏外固定，不穩定骨折可選用克氏針、微型鋼板等內固定材料，無法修復的粉碎性骨折或骨缺失做指截短術，處理殘指時盡量保持手指長度。

1.2.3 血管、神經、肌腱損傷處理 血管、神經、肌腱爭取做到Ⅰ期修復，以保障術后功能恢復［2］。對無名血管損傷，給予結扎，避免傷害到肌腱中的血管，以保證肌腱的正常血液供應，有利于術后手功能的快速康復［3］。神經損傷修復越早，效果越佳，盡可能原位I期縫合，對斷段無缺損斜面神經損傷，只縫合外膜，對近端大段缺損者，采用近端神經側面外膜開窗縫合。縫合肌腱時需要借助放大鏡或者顯微鏡，以能夠清楚的觀察到腱系膜、腱紐與腱表面的微小血管為宜，一般放大4～6倍。可有效避免在手術過程中損傷到腱內血管，鏡下也能夠分辨出變形組織與正常組織，便于準確的縫合肌腱及肌外膜。選擇3-0無損傷線肌腱縫合，創傷小，無明顯的異物反應，同時優異的抗張強度，確保后期實施功能鍛煉時縫合牢固。如果肌腱損傷后近端動力肌功能正常，損傷肌腱的功能又無其他肌腱替代，經清創后，如果有良好的皮膚覆蓋，可進行一期修復，若肌健缺損較大、行I期修復較困難者，留待Ⅱ期修復。

1.2.4 皮膚軟組織損傷修復 早期皮膚覆蓋是創傷后預防感染和有效處理深部組織損傷的有效措施［4］。清創后盡可能選擇無張力閉合傷口。軟組織缺損，應根據患者傷口部位、創面情況，給予合適的皮瓣移植處理。如指端傷多選V-Y型皮瓣，或者雙側的V-Y型皮瓣，這樣可最大限度保留指骨長度;手指中近節皮膚缺損伴骨外露可采用鄰指帶指固有動脈的島狀皮瓣或掌背動脈逆行島狀皮瓣修復;創面條件不好或有特殊的職業需要，用鄰指、指背島狀皮瓣修復缺損;對缺損較大者，視損傷部位采用了手背皮瓣、小魚際皮瓣、大魚際皮瓣等做成舌型、S型、島型等。

1.2.5 早期康復 早期破傷風注射，術后積極處理疼痛、腫脹等并發癥。根據創面條件選擇短波、超聲波、電療以及蠟療等物理療法，促進組織修復。消腫后有計劃的指導傷者進行關節功能訓練，對防止粘連和手的功能恢復有一定的促進作用。

2 結果

63例患者均成功手術，有54例患者經系統治療后傷口Ⅰ期愈合，6例出現局部皮膚壞死的癥狀，4例因受污染較重，術后出現了感染征象，經減張、抗感染綜合治療后傷口基本愈合。隨訪6～8個月，采用手總主動活動度測定法(TAM)進行功能評定［5］。活動范圍正常為優。患側手部TAM＞健側的75%為良;患側手部TAM＞健側的50%為一般;患側手部TAM＜健側的50%為差(手總主動活動度=各關節屈曲度之和一各關節伸直受限度之和)。手功能評定為優22例，29例手功能評定為良，10例評定為一般，較差的有2例，患者治療的優良率是81.0%。

3 討論

手動作輕巧、結構精細、功能高度完善，在人們的日常生活和工作中發揮著至關重要的作用，而外界的頻繁接觸，也增加了手外傷的風險。手外傷就診時間的長短直接影響治療效果的好壞，應當把握好最佳治療時機，盡早治療。本組中，有2例手外傷后自行包扎，未及時就醫，分別4、7小時后因疼痛就醫，患指均腫脹明顯，組織失活，立即予清創、去除壞死組織，鄰指皮瓣移植，1例恢復較差，其中1例行2期手術，愈后手部功能恢復一般。對于接診手外傷患者醫生應嚴格掌握治療原則，綜合考慮損傷類型、程度、潛在缺損等，并進行及時、有效的治療，最大程度恢復手部功能。治療首先以早期徹底清創為主，高質量的清創是處理手外傷的基礎，對預防感染和促進傷口愈合具有重要意義。清創術應遵循由外至里、由淺入深，有層次有計劃進行的原則，仔細去除傷口內的污垢和異物，切除嚴重毀損或失活組織，避免清創不徹底，傷口內遺留異物而感染，但不可過度擴創，以免過多組織缺損引起縫合張力過大，術后出現皮膚壞死。清創縫合時，不必過分強調傷后的時間長短，而應注重對創面判斷，只要沒有明顯的感染，應行I期縫合。不能直接縫合的創面應根據患者手外傷創面的大小、損傷部位及功能要求等進行皮膚或皮瓣移植等Ⅰ期創面修復;移植皮瓣選擇應遵循先鄰近后遠位、先簡單后復雜、先帶蒂后游離的原則。對肌腱損傷者，可選擇3-0無損傷線行I期修復，若組織缺損較嚴重，應依據具體清況采取不同的皮瓣轉移進行修復，術后可采用指板外固定。對于手部神經、血管損傷的患者盡量I期修復。神經污染或神經缺損者要進行II期皮瓣或皮膚移植。對于手部骨折脫位的患者，應根據具體骨折部位，采用克氏針、微型鋼板進行固定。并力求不影響關節面。術后合理抗生素的使用，可有效預防和控制感染。

［1］ 彭響成，周玉成，楊麗蓉，等.手外傷急診的初步治療及體會［J］.中國現代醫生，2009，47(1):78-79.

［2］ 諸寅.手外傷急診的初步處理［J］.中國醫刊，2008，43(1):12.

［3］ 楊喜林，路來金，牛宏偉.手外科急診手術234例治療體會［J］.遼寧醫學，2007，25(5):162-163.

［4］ 賈衛東.143例手外傷手術治療分析［J］.中外醫學研究，2012，10(3):120-121.

［5］ 張平州.探討開放性手外傷的早期處理方法［J］.河南外科學雜志，2013，19(2)112-113.