腹腔鏡手術對大腸癌術后癌細胞轉移的影響

陳義榮 張春鋒 石書宏

(江蘇省南通市第四人民醫院微創外科 226005)

大腸癌是我國較為常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率平均年增加3.9%［1］，僅次于男性的肺癌、前列腺癌和女性的乳腺癌，分別位居第3位和第2位［2］。目前臨床上根治大腸癌最根本、最有效的方法仍首選手術切除。自Jacobs等［3］1991年開展首例腹腔鏡結腸癌切除術以來，隨著腹腔鏡手術醫師操作技能的日益熟練和隨著愈來愈多的新型醫療器械的臨床應用，經過20余年的發展，腹腔鏡微創手術在臨床上呈廣泛應用趨勢，極大的減少了疾病給患者帶來的不便和痛苦。因其具有創傷小、疼痛輕、恢復快、出血少等優越性而臨床運用中越發普及。由于癌細胞遠

1 CO2氣腹的影響

處器官轉移導致病情的進行性發展是目前導致大腸癌患者死亡率升高的最主要原因之一［4］。因此對于腹腔鏡手術和傳統開腹手術對術后癌細胞轉移的影響大小是目前臨床中存在爭議的話題［5］。

1.1 CO2氣腹的建立當前腹腔鏡手術進行大腸癌根治多采取CO2氣體建立氣腹，考慮到CO2氣體具有無毒害、副作用少等諸多優點，臨床上多采用CO2作為建立氣腹的介質。

1.2 CO2氣腹的影響 使用CO2氣體建立氣腹是否對腫瘤的生長、轉移、擴散存在不同程度的影響，是目前存在爭議的熱點話題。

1.2.1 CO2氣腹壓力對腫瘤的影響 歐洲學者［6］建立CO2氣腹體外模型，認為CO2氣腹的壓力大小與癌細胞的間隙蛋白的生長速度呈正相關。在1－2d內低壓力的情況下，細胞蛋白的生長速度較慢，加大氣腹壓力，至5－10d時其生長速度較前顯著加快。動物實驗研究發現［7］當氣腹壓力＞16mmHg時腹腔內可檢測到結、腸癌的轉移細胞且生長速度較快。對于氣腹壓力的增高加快癌細胞轉移及生長的發生機制，其最可能的原因與患者身體的當前狀況、局部微環境變化的影響、細胞間隙連接蛋白的生長速度及癌細胞的分化的高低程度、癌細胞數量的多少等因素較為密切［8］。而美國學者Tomita等［9］通過長期比較傳統開腹手術和腹腔鏡手術建立CO2氣腹研究發現，兩種術式對于大腸癌腫瘤的轉移及生長的速度、數量的比較差異均無顯著統計學意義。目前我科進行腹腔鏡微創手術時正常使用的建立CO2的壓力一般為13－15mmHg，因術后隨訪觀察的時間較短，對于CO2氣腹的壓力對腫瘤細胞生長的影響還有待于進一步研究。

1.2.2 氣腹介質的種類對腫瘤的影響 CO2、空氣、氦氣、氮氣均可作腹腔鏡手術的氣腹介質。Lecuru等［10］報道CO2氣腹較空氣、氦氣等作為氣腹介質更易引起癌細胞的擴散，而非氣腹的腹腔鏡手術較使用氣腹介質腹腔鏡手術的對腫瘤的生長影響最小。但Narducci等［11］發現，CO2與其他氣腹介質和非氣腹的腹腔鏡手術進行比較，對癌細胞的的生長速度未見明顯差別。國內學者［12］利用48只SD大鼠模擬60min的腹腔鏡手術的相應氣腹環境，術前向腹腔內注入大量的直腸癌COLO－320細胞，分為CO2氣腹組、N2氣腹組和無氣腹腹腔鏡(LC)組同時觀察。結果表明N2、CO2氣腹未明顯增加直腸癌細胞對各重要臟器的侵襲，LC組腹腔內腫瘤結節數最低，另外兩組腹腔內腫瘤結節數數目類似，可見無氣腹介質腹腔鏡手術能減少癌細胞轉移及生長。但非氣腹介質腹腔鏡在臨床實際操作中存在諸多不便因素，雖有獨特優勢，仍不能取而代之CO2作為常用的腹腔鏡手術的氣腹介質［13］。

1.2.3 臨床調查 Park等［14］通過對1997－2009 年間曾進行過大腸癌手術的210例患者進行長期的臨床觀察研究，發現以CO2為氣腹介質的腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比，腫瘤的轉移率及復發率未見明顯增加。迄今為止，CO2作為氣腹介質對直、結腸腫瘤轉移的遠期影響雖沒有達成共識，但CO2氣腹對腫瘤轉移擴散及其生長的影響還沒充足有力的證據，還需進一步的通過臨床隨訪觀察待以證實，但就目前腹腔鏡手術首選的氣腹介質仍是CO2。

2 手術戳口的種植轉移

腹腔鏡大腸癌手術戳口的種植轉移是近年來一直存在爭論的話題。查手頭資料，大量文獻研究表明是手術戳口是否導致處腫瘤種植轉移與手術者的操作熟練度和無瘤觀念密切相關，如若引以重視和加以防護是可以預防和消除［15］。但美國學者［16］研究認為，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡大腸癌手術戳口癌細胞種植轉移的發生率未見顯著差異。因此，關于腹腔鏡大腸癌手術戳口腫瘤種植轉移發生率高的理論仍未完全證實，盡管如此，筆者認為腹腔鏡大腸癌手術仍需加強無瘤觀念，防患于未然。

3 腹腔鏡手術對腫瘤的根治性及療效

腹腔鏡大腸癌根治手術方法基本按照全直腸系膜切除術(TME)原則進行，評價腹腔鏡手術療效的指標是手術的根治性效果。對于大腸惡性腫瘤是否施行腹腔鏡手術、是否能達到根治性要求，以及能否取得與傳統開腹手術同樣的治療效果燈方面目前仍存在一定分歧［17］。Laurent等［18］對471例大腸癌患者進行研究分析，將腹腔鏡手術(238例)與傳統的開腹手術(233例)的臨床資料進行對比。兩組患者分別有92%和94.8%的患者施行了TME切除，兩組患者的局部復發率分別為3.9%和5.5%，術后5年生存率分別為82%和79%，差異均無統計學意義。Breukink等［19］同樣對腹腔鏡手術與開腹手術進行對比分析，腹腔鏡組在腫瘤周邊切緣、清掃的淋巴數目、全直腸系膜切除術根治的比例均與開腹手術組無明顯差異。此外，研究表明［20］大腸癌患者腫瘤遠端切緣應有3cm，小于2cm者局部復發率為16%，而大于2cm者局部復發率約為5.8%，且腹腔鏡大腸癌手術可取得與傳統開腹手術相類似的長期療效。由此可見，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡大腸癌根治手術的治療原則和手術的方式、范圍并沒有改變，只是手術方式及器械的變化。因此，只要嚴格遵守相應的手術治療原則，實施精確的手術操作方式，即可取得與傳統開腹手術相同的治療效果。

4 其他因素

腹腔鏡手術對大腸癌的影響除上述的CO2氣腹、手術戳口的種植轉移等影響因素外，還與患者的疾病分期、術中的中轉開腹、術者的熟練程度等因素相關［21］。周坤等［22］在手術前后分別對25例大腸癌患者外周血癌細胞的數量進行檢測，發現行腹腔鏡手術的患者外周血癌細胞數量與腫瘤的Dukes分期、分化程度密切相關。且越晚的Dukes分期和越低的腫瘤分化程度發生血行轉移的危險性越大。Anthuber等［23］在四百余例擬接受手術治療的原發大腸癌患者中有選擇Dukes分期為早期100例患者進行腹腔鏡手術，余患者行傳統開腹術，經過3－5年的隨訪發現兩組手術患者的戳口種植轉移發生率及術后生存率等方面的比較無顯著性差異。此外再結合2012年的USA大腸癌治療指南［24］，可見并非所有的大腸癌患者都能進行腹腔鏡手術，對于局部晚期腫瘤行傳統開放手術并不影響其遠期治療效果。此外對于發生腫瘤浸潤，腹腔內粘連等大腸癌患者術中還會中轉為傳統的開腹術［25］。

5 結語

綜上所述，腹腔鏡大腸癌根治術具有手術創傷小、術后并發癥少、恢復快等無法比擬的優點，臨床中運用腹腔鏡手術治療大腸癌地技術安全可靠的，值得臨床推廣應用。

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