21例新生兒腸造瘺圍手術期護理

張 群 許月春 趙曉燕

(江蘇省常州市兒童醫院 213003)

新生兒腸造瘺術是治療先天性腸道畸形、腸梗阻腸壞死和腹腔廣泛感染等危重急腹癥的一種重要的急救措施。新生兒抵抗力差，術后并發癥發生率很高，國內文獻報道為37.1 －79.5%［1］，死亡率也較高［2］。因此，護理得當可安全渡過循環、呼吸關，并減少造瘺口黏膜出血和造瘺口周圍皮膚破損、糜爛感染等并發癥，為3－6月后的二期手術創造良好條件。以下是我科對21例新生兒腸造瘺圍術期的護理體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2011年1月～2013年12月對21例新生兒進行了腸造瘺手術，其中男嬰13例，女嬰8例，體重1.56 ～3.7kg，平均體重 3.02kg。腸梗阻 4 例，腸梗阻并發腸壞死5例，腸閉鎖3例，新生兒壞死性小腸結腸炎伴腸壞死4例，腸扭轉伴腸壞死3例，先天性高位無肛1例，臍膨出1例。回腸造瘺12例，空腸造瘺2例，結腸造瘺6例，回結腸造瘺1例;袢式造瘺5例，雙腔造瘺13例，單腔造瘺3例。

1.2 結果21例患兒發生各種并發癥15例，占71%;死亡2例，占0.09%。其中1例死亡患兒因28周早產、術后一般情況差，于術后第2天放棄治療。

2 護理方法

2.1 術前護理(1)補充液體:禁食，加上嘔吐、胃腸減壓等，液體丟失較多，根據醫囑及時輸入液體，并維持水電解質酸堿平衡;(2)評估腹部情況，測量腹圍并記錄，判斷腹脹程度;聽診腸鳴音是否消失;觀察腹部體征，腹壁肌張力是否增高，病情加重時及時匯報醫生;(3)保持有效胃腸減壓:患兒由于腸壞死或腸梗阻，腹脹明顯，嚴重時橫膈上升，影響呼吸;(4)保暖:置與遠紅外搶救臺，保持患兒膚溫36－36.5℃;(5)完善各項必要的檢查，如血型、凝血功能、生化、血氣分析和交叉配血等，為手術做好準備。

2.2 術后護理

2.2.1 術后常規護理給予心電監護，密切觀察病情。術后遵醫囑補充液體，使用抗生素，正確記錄24小時出入量，保持水、電解質、酸堿平衡。病房空氣新鮮，溫濕度適宜。加強手衛生，防止交叉感染。

2.2.2 人工氣道管理 術后患兒帶氣管插管入監護室，給予呼吸機機械通氣，跟據患兒體重設置呼吸機參數，根據血氣分析結果，隨時調節各項參數。患兒術前腹脹明顯，術后腸功能的恢復還需一段時間，腹脹有可能進一步加重。

2.3 液體的管理 術前的禁食、術中液體的丟失，低蛋白血癥、部分患兒腹腔感染嚴重等原因，患兒術后尿量＜0.5ml/kg·h。術后根據患兒尿量，予NS10－20ml/kg·h靜脈輸入，待患兒尿量達1－3/ml·kg·h漸減慢輸液速度。

2.4 體溫管理新生兒體溫調節中樞發育未完善，皮下脂肪薄，體表面積相對較大、加上術中腸管暴露等原因，患兒術后往往體溫不升，導致硬腫的發生率增高，病情加重。患兒置遠紅外搶救臺，根據中心溫度調節合適的箱溫，維持體溫在正常范圍。

2.5 胃腸減壓的護理 保持胃腸減壓通暢是術后護理的重點之一。妥善固定引流管，保持通暢，及時排出胃內的積氣和積液，減輕腹脹。觀察引流液的量、顏色，做好記錄，作為補液的參考依據。

2.6 疼痛管理新生兒比成人有更多的皮膚神經末梢，因而對疼痛有更強的敏感性。根據NIPS評分，采取適當的護理干預，減輕患兒疼痛以及一些不良反應，如保持病房環境安靜，護理、治療集中進行，在患兒不安時進行撫觸，給予安慰奶嘴進行非營養性吸吮，患兒哭鬧躁動劇烈時適當進行鎮靜止痛處理，減輕疼痛，促進患兒康復。

2.7 營養的支持新生兒體內能源儲備少，加上患兒術前禁食，手術打擊，體內呈負氮平衡，能量攝入不能滿足機體需要時，對于傷口的愈合等情況都十分不利。因此，術后營養支持十分重要。營養支持從早期完全腸外營養逐步過度至腸內營養。

2.7.1 腸外營養 患兒因腸道炎癥、水腫、術后腸道功能未恢復等情況，早期采用腸外靜脈營養可使患兒獲得足夠的營養物質，糾正負氮平衡，促進傷口的愈合。根據醫囑配制靜脈營養液，嚴格執行無菌操作，防止營養液的污染。營養液通過勁外靜脈、股靜脈等大靜脈輸入，24小時勻速滴入，以取得良好療效。

2.7.2 腸內營養 腸內營養能維護腸黏膜屏障，更符合生理狀態下的消化吸收功能，患兒一般情況好轉，生命體征平穩，腸蠕動恢復后盡快給于腸內營養。一般先試喂糖水，沒有腹脹、嘔吐、腹瀉等不良反應，即可試喂1﹕1奶，再逐步過渡至全奶;量也由少到多，逐漸加量至按需喂養;同時逐漸減少靜脈營養的量，到最后停用。

2.8 傷口、造口的護理

2.8.1 傷口的護理 術后，患兒腸造口位于腹部手術傷口、或與傷口分開。由于患兒小，即使造口與手術傷口分開，也非常容易受到糞便的污染，引起傷口感染;新生兒腹壁薄，術后營養供應不到位，低蛋白血癥等，易導致傷口裂開。本組患兒發生傷口感染4例，傷口裂開2例。術后為防止傷口裂開采取減張縫合，使傷口凹凸不平，且新生兒早期臍部結痂尚未脫落，使造口袋不能完全平整地粘貼于造口周圍皮膚，小腸造瘺時腸液稀薄、量多，滲漏至傷口非常容易引起感染。

2.8.2 造口的護理 自2012年7月我科采用康樂保一件式新生兒造口袋收集糞便，取得了比較滿意的效果，介紹如下(1)清潔造口周圍皮膚，腹部傷口換藥;(2)涂上3M無痛保護膜，范圍大于造口袋底盤;(3)傷口覆蓋敷料后使用3M透明敷貼將傷口完全覆蓋;(4)造口周圍涂防漏膏，防止或減少糞便滲漏;(5)修剪底盤，使底盤孔徑大于造口0.1cm左右，除去膠片外面的粘紙，使造口袋封口放于身體外側貼于造口位置，輕壓底盤，使其緊貼皮膚;(6)造口袋封口處用專用夾子將造口袋關閉;(7)糞便1/3滿時，及時傾倒、清洗，方法是患兒患側臥位，打開造口袋開口處，將糞便倒于紙尿褲以稱重的方式計算出量;(8)專用沖洗壺內裝入溫NS，將沖洗壺前端噴嘴伸入造口袋內，擠捏沖洗壺進行清洗，直到沖洗干凈為止。造瘺口腸管黏膜嬌嫩，血運豐富，受到敷料的磨擦，頻繁的觸碰，均會引起出血。護理時，動作輕柔，注意保暖，保證安全。

2.8.3 造口并發癥的預防和處理(1)造口壞死:常發生在術后24－48小時，是嚴重的并發癥。術后使用多巴胺0.5－2mg/kg·min持續靜脈泵入，改善腸系膜血液循環，密切觀察造瘺口腸管的血運情況，如果造瘺口腸管顏色呈鮮紅色，說明血運良好。如果造瘺口腸管顏色呈暗紅色甚至發黑，應及時通知醫生處理。本組患兒未發生造口壞死。(2)造口水腫:常由于患兒低蛋白、腹部切口小引起。本組有3例患兒在術后早期發生造口輕度水腫，未采取需特殊處理，數日后即好轉。水腫嚴重時，用3%Nacl濕敷可明顯改善水腫。(3)造口回縮:袢式造口在造瘺腸管穿過皮膚時放置支架，支架一般在術后7天左右拔出，避免過早拔除;雙腔、單腔造口用縫線將腸管縫于皮膚，如腸系膜游離不充分，縫合張力高時，術后出現腸管回縮，如回縮嚴重時需再次手術重新造口。(4)腸管脫垂:患兒哭鬧、頻繁咳嗽引起腹壓升高，導致腸管脫垂。(5)造口周圍皮炎:造口糞便滲漏，尤其小腸造口，可排出大量堿性、富含消化酶的小腸液，污染、腐蝕腹部傷口、造口周圍皮膚，導致傷口感染，甚至傷口裂開和周圍皮膚糜爛、破損，增加患兒痛苦，延遲關瘺時間。

2.8.4 遠端腸管的護理 由于腸內容物從近端造瘺口排出，遠端腸管無腸內容物通過導致廢用性萎縮，行二期關瘺術時，腸腔大小不一致而引起術中腸管吻合困難，甚至導致吻合口狹窄，尤其小腸高位造瘺的患兒，丟失大量的小腸液，極易引起電解質、酸堿平衡紊亂。使腸功能恢復慢，延長疾病時間。術后及時對遠端腸管進行干預，取得滿意的效果，方法是:術后7－10天起，收集近端小腸造瘺口排出的腸液或林格氏液，從遠端造口(或肛門)灌注，一般采用8－10F胃管，插入8～12cm，一天二次，直到患兒進行二期關瘺手術。

2.9 心理護理及健康教育 良好的家庭護理是保證二期手術按時進行、促進患兒早日恢復健康的重要措施。患兒術后即對家屬進行健康教育，發放造瘺護理的的宣傳資料，包括造瘺口的護理操作流程、科學的喂養知識、并發癥的觀察等相關知識。結合家屬的文化層次有針對性的進行講解。早期，腸造瘺口護理時均由護士進行，但可請家屬在患兒身邊，并操作邊講解，以后逐漸讓家屬參與護理，直到患兒出院時完全由家屬護理。

3 討論

新生兒病情早期診斷困難，加上免疫力低，如術前并發腸壞死、腸穿孔、患兒休克、水電解質酸堿平衡紊亂等將大大提高術后死亡率。術前積極抗休克，及時糾正電解質失衡、酸中毒，改善循環，保持有效胃腸減壓、保暖等治療護理措施，使患兒盡早進行手術。術后維持良好的呼吸功能，繼續做好保暖，保持各引流管道的通暢，保證營養攝入，加強造口及手術傷口的護理，做好家屬在喂養、預防感染、并發癥觀察等方面的健康教育，教會家屬正確熟練進行造口護理及曠置腸管的護理，使患兒在3～6個月后順利進行二期手術。術后定期隨訪，確保患兒生長發育正常。

［1］樓毅，鄭黎榮，錢云忠，等.新生兒腸造瘺49例并發癥分析［J］.浙江預防醫學，2008，20(7):46 －47.

［2］唐維兵，徐小群，耿其明，等.新生兒結腸造瘺術165例分析［J］.臨床小兒外科雜志，2008，7(5):41－43.