特殊類型高血壓或并發癥臨床用藥分析

高立娟

(黑龍江省雙城市人民醫院 150100)

目前，我們已經擁有眾多充分循證證據的降壓藥物，針對不同的適應癥，選擇適當的藥物聯合方式，將進一步提高血壓達標率，降低臨床事件的發生。

1 藥物治療建議

降壓治療目標是將血壓降至理想水平，對高血壓合并高血糖、血脂異常、腎功能受損者應將血壓降至130/80mmHg以下，可選用對血糖、血脂代謝無影響同時具降尿酸，逆轉心室肥厚，保護心、腦、腎功能，改善前列腺排尿功能的ACEI/ARB+CCB+α受體阻斷劑三聯治療:氯沙坦50mg，口服，每日1次;氨氯地平10mg口服，每日1次;特拉唑嗪兩毫克，口服，每晚1次，聯合使用。

2 特殊類型高血壓或并發癥臨床用藥

2.1 老年高血壓 老年人由于球旁器退化，血漿腎素活性(PRA)較低，肝腎功能均有不同程度減退，用藥劑量應為年輕人的1/2。首選長效鈣拮抗劑，對單純收縮期高血壓有特效，其次為ACEI。老年人降壓標準應和年輕人一樣＜140/90mmHg，收縮壓可 ＜160 mmHg，如不能達到，則越接近正常越好。

2.2 高血壓左室肥厚(LVH)左室肥大，血肌酐升高，腎功能有損害，宜選用ACEI降壓護心、逆轉左室心肌重構，改善胰島素敏感性，同時擴張腎血管，保護腎功能。由于患者患有痛風，尿酸增高，可選用ARB藥物氯沙坦50毫克，口服，每日1次，以降壓抗心肌肥厚，保護腎臟。同時該藥還能促尿酸排泄，降低血尿酸，是沙坦類藥物中惟一能降尿酸的藥物，同時可避免ACEI類藥物引起的刺激性干咳帶來的不適。α受體拮抗劑鹽酸特拉唑嗪可擴張小動脈，降低外周血管阻力，具有降壓作用，同時可松弛前列腺及膀胱出口的平滑肌，減輕前列腺增生排尿不暢癥狀，長期應用對糖代謝無不良影響，且可改善脂代謝，升高高密度脂蛋白膽固醇水平。對高血壓、血脂異常同時合并前列腺增生者，該藥尤為合適。可用特拉唑嗪兩毫克，口服，每晚1次。

2.3 冠心病心絞痛或MI降壓對冠心病患者肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經緊張。此類病人首選β-阻滯劑與長效鈣拮抗劑。MI后應當用無內在擬交感作用的β-阻滯劑，可減少再發MI和猝死，MI后也可用ACEI。CCS-1臨床試驗證實卡托普利早期治療急性MI(AMI)是安全和有益的，特別是對前壁梗死、心率正常或偏快者益處更大。ACEI可預防心衰，減少病死率。如為無Q性MI或MI后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫。有些高血壓病患者合并LVH，發作心絞痛不一定有冠狀動脈狹窄，是因為心肌氧供需失衡。

2.4 腦血管病高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險的因素。一般認為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高(如＞180/105mmHg)，應暫停用降壓藥，直至病情穩定。否則過度降壓會明顯減少腦血流量。腦梗死時用溶栓療法24小時內要監測血壓，只有血壓在＞180 mmHg/105mmHg時，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應緊急降壓。

2.5 腎臟病變已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護作用。著名的AIPRI試驗結果表明，雙通道排泄的苯那普利長期應用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進程。血壓應降至130/85mmHg，若蛋白尿 ＞1g/d的目標血壓應為125/75 mmHg。在腎功能不全患者首先用ACEI，特別是雙通道排泄的，但應從小劑量開始，密切觀察腎功能變化。若內生肌酐清除率＜30 ml/min，一般不用ACEI。此外還可選用CCB，襻類利尿藥和α-阻滯劑。

2.6 高血壓合并糖尿病 ACEI、α-阻滯劑、鈣拮抗劑和小劑量雙氫克尿噻最適用于這種病人。雖然β-阻滯劑影響周圍血流，延長低血糖時間，掩蓋低血糖反應癥狀，但糖尿病病人用雙氫克尿噻加β-阻滯劑治療對減少冠心病病死率和總的心血管事件肯定有效。非胰島素依賴型糖尿病有1/3合并有腎病，是腎病最常見病因之一。

2.7 高脂血癥 首選減體重，限總熱量、脂肪酸、膽固醇(TC)、食鹽、酒，加強體育鍛煉。大劑量雙氫克尿噻及襻利尿劑使TC、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)一過性升高，但調節飲食可減少或消除這種副作用。α-阻滯劑可降低TC，增加高密度脂蛋白(HDL)。ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑對血脂起中性作用。而他汀類藥對冠心病和腦卒中有初級和次級預防作用。

2.8 高血壓Ⅲ級極高危患者降壓需聯用3種或3種以上的抗高血壓藥，宜將血壓控制在130/80mmHg以下，可選用能保護心、腦、腎功能，同時對血糖、血脂、尿酸無影響的血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)、α受體拮抗劑。而利尿劑、β受體阻滯劑因會干擾血糖、血脂、尿酸的代謝，應避免使用。利尿劑主要副作用為低血鉀和可致血脂異常及血糖、血尿酸升高，因此痛風患者禁用，糖尿病和血脂異常患者慎用。β受體阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其是靜息心率較快(＞80次/分)的中青年高腎素型高血壓或合并心絞痛時。其對老年高血壓療效相對較差，應避免使用。