煙霧病的診療進展

李旭輝 綜述 趙寧輝 審校

（昆明醫科大學第二附屬醫院 神經外科，云南 昆明 650101）

煙霧?。∕oyamoyadisease,MMD）又稱作腦底異常血管網病，是一種雙側頸內動脈（internal carotid atery,ICA），大腦前動脈（anterior cerebral artery,ACA）及大腦中動脈（middle cerebral artery,MCA）起始部進行性狹窄或閉塞，顱底代償形成異常血管網為特征的腦血管疾病。根據腦血管造影的相關研究，該病為雙側頸內動脈一同受累，而雙側的嚴重程度可有所不同。若病變只累及到單側動脈，盡管沒有其他有關疾病表現，也被稱為煙霧綜合癥。

一、病因與流行病學特征

盡管進行了長期廣泛的研究，但對MMD的發病原因仍不清楚，目前普遍認為免疫機制介導的炎性損傷是導致MMD的可能原因之一[1]。也有部分認為通過鉤端螺旋體、EB病毒感染后引起的血管免疫損害導致MMD，也可能與遺傳因素導致先天性血管內膜發育異常有關[2]。

MMD有兩個發病年齡高峰：一是兒童＜10歲（平均3歲），二是成人為40歲左右，女性患者多于男性，男女發病率之比約為1∶1.8[3]。Kleinloog等[4]回顧分析了自1969年到2011年日本、中國和美國三個國家報道MMD的相關文獻，結果顯示日本發病率最高，約為0.35～0.94/10萬人年，中國發病率約為0.41/10萬人年，美國發病率約為0.05～0.17/10萬人年，各地患者的臨床表現也不同，具體原因尚未明了，但這為進一步探索MMD病因提供了新的思路[5]。

二、病理變化及臨床特征

MMD的病理基礎是各種原因引起的動脈內皮細胞的破壞[5]。最新的研究[1]表明MMD患者的病變血管中免疫球蛋白G（immunoglobulin G,lgG）和鈣結合蛋白SI00A4均呈陽性，免疫機制引起血管平滑肌更加容易從斷裂的內彈力層進入血管內膜，加快血管閉塞或狹窄，但是補體C3免疫反應性在MMD的發生和進展中呈陰性。

青少年和兒童MMD多以短暫性腦缺血發作和缺血性卒中為主要表現。Cho等[6]對66例（成人34例，兒童32例）MMD引起急性腦梗塞的患者分析結果提示：兒童組較成人組急性腦梗塞的發生率高（分別為75.0%和41.2%），兒童腦梗塞好發于皮層，成人多表現為基底節多發腔隙性腦梗塞，認為MMD引起腦梗塞發生率和部位于年齡有關，推測可能于腦組織對缺血的耐受性、血管狹窄或閉塞的程度、煙霧血管側支循環建立情況等有關。

而成人MMD患者中約60%表現為腦出血，目前認為引起腦出血的原因一種是MMD血管破裂所致，Nah等[7]對93例MMD引起腦出血的患者分析認為出血可能主要與脈絡膜前動脈破裂有關，出血部位主要位于腦室系統，并且再次破裂出血和腦梗死的可能性較原發性腦出血大。另一種是MMD伴發的動脈瘤破裂出血所致。MMD伴發的動脈瘤的發病率約為3%～14%，可分為周圍性動脈瘤和主要動脈動脈瘤。前者多位假性動脈瘤，破裂主要引起基底節、丘腦和腦室等部位出血；后者主要位于Willis環的前循環部分，多呈囊狀動脈瘤，破裂導致蛛網膜下腔出血。

三、診斷方法及比較

MMD的診斷主要依據臨床表現和影像學檢查。臨床常用有創檢查方法主要有數字減影血管造影，無創檢查手段有CT及CT血管成像，MRI及磁共振血管成像、多普勒超聲等。

MRI和MRA診斷MMD具有良好的敏感性和特異性，是目前臨床診斷MMD重要方法之一。通過MRI的T2加權像能夠顯示煙霧血管的流空現象，與目前主要通過基底節區煙霧血管流空現象診斷MMD相比，利用外側裂池煙霧血管的流空現象診斷MMD具有更高的準確性[8]。Sugino等[9]對受試者分別采用64排螺旋CT進行CTA檢查和3.0T MRI進行MRA檢查，兩種診斷MMD方法對比研究結果表明：CTA能夠更加準確診斷MMD，認為更高分辨率的CTA檢查比MRA診斷MMD具有更好的準確性。CTA可顯示狹窄或閉塞血管、顱底異常血管網等，CTA較MRI和MRA檢查時間短，成像快速，適用于兒童和急診患者等人群，但成像結果受掃描參數和對比劑使用等因素影響。

Bacigaluppi等對MMD影像學診斷方法的薈萃分析認為：DSA是目前診斷MMD的“金標準”，能清晰、準確地獲得血管行程，明確血管狹窄或者閉塞的部位、程度及顱內外側支循環交通狀況，是否合并有動脈瘤等，還可以根據造影結果選擇適合手術吻合的血管。但是有創檢查，患者不易于接受，對操作者及設備要求高，且檢查時間長、費用高，有意識障礙的患者往往不能配合和耐受。所以，如何提高無創診斷方法的準確性是目前研究MMD診斷方法的方向之一。

四、治療

對于MMD治療的最新研究主要是血管重建術方法的改進、術中腦血流的監測和術后腦過度灌注的保護等方面。Khan等[3]跟蹤隨訪了日本1991年至2010年間430例接受血管重建手術的MMD患者，結果表明MMD患者能從手術中獲益，在術后5年的隨訪中發現女性發生再次腦出血、中風、甚至死亡等不良事件的概率為11.4%，而男性只有5.3%，認為女性在煙霧病手術后不良結果的風險較男性大（P<0.05）。

直接腦血管重建術式有顳淺動脈-大腦中動脈吻合術（superficial temporalartery-middle cerebral artery anastomosis,STA-MCA）、枕動脈-大腦中動脈吻合術（occipital artery-middle cerebral artery anastomosis,OA-MCA） 等術式。Langer[10]等提出利用準分子激光技術行血管吻合術，術中不用臨時阻斷血管，直接利用激光切割血管進行吻合，但目前只能用于直徑>2.5mm的血管吻合，有望用于STA-MCA的治療MMD。傳統的監測術中腦血流變化的方法有多普勒超聲和肉眼觀察等，Woitzik等用吲哚氰綠因血管造影（indocyanine green angiography,ICGA） 觀察重建效果，將吲哚氰綠因（indocyaninegreen,ICG） 通過靜脈注入血管內，術中通過近紅外光激發血管內ICG顯影，來評價重建效果，最大程度的避免再次手術。Lee等[11]研制出一種放置在重建血管附近的血流量探測器，利用超聲波傳送原理測定血流量，不僅可以術中評估血流方向、速度和血流量等，還可留置在腦內動態監測重建血管的血流動力學變化，根據監測結果來調整血壓減少腦過度灌注的可能。

間接血管重建是利用顳肌、硬腦膜和腦皮質術后發生粘連，形成新生血管，以此改善腦組織血供[12]。主要術式有：腦-顳肌貼敷術（encephalo-myo-synangiosis,EMS）、腦-硬膜-動脈貼合術（encephalo-duro-arterio-synangiosis,EDAS）、腦-硬膜-動脈-肌肉貼合術（encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis,EDAMS）、顱骨多處鉆孔術、大網膜移植等手術。間接血管重建操作簡單、創傷小、風險小，可以有效改善前循環血流供應，但對后循環異常增生血管的改善不明顯[5]。最新的研究[13]表明該術式是目前較為肯定的兒童MMD治療方法，間接血管重建術能夠減少手術的風險，特別是減少繼發性腦缺血事件的發生，但對成人患者的效果有待進一步證實。

聯合手術則為直接與間接或幾種不同間接術式的聯合使用，是目前較為提倡MMD治療方案之一[5]。既可以改善局部腦灌注不足，尤其是改善大腦前動脈和大腦中動脈供血區的血供，又能最大限度的利用頸外動脈系統供血，減少再出血率。Czabanka等[14]將30例患者（18例女性，12例男性，年齡8～63歲） 分為STA-MCA聯合EMS治療組和只行EMS治療組，術后7d、6個月、12個月分別行DSA評價腦血管的血流儲備能力，結果表明STA-MCA聯合EMS比只行EMS能夠更有效改善腦血流灌注。Kuroda等[15]采用STA-MCA聯合腦 -硬膜 -肌肉 -動脈 -骨膜貼合術（encephalo-duro-myo-arterio-pericranio-synangiosis,EDMAPS） 治療75例患者，該方法在STA-MCA聯合EDMAS基礎上，前額部多處顱骨鉆孔后打開硬腦膜和蛛網膜，將骨膜瓣貼合在腦組織表面，術后SPECT顯示ACA和MCA支配區域的腦血流顯著改善。隨訪觀察發現術后兒童和成人的腦血管事件發生率分別為0%和0.4%，總體死亡率和復發率分別為0%和5.7%。

有研究[11]表明：腦出血的MMD成人患者術后腦過度灌注的發生率約38.2%，而頻繁出現TIA的兒童患者術后出現腦過度灌注的危險性增加。雖然目前普遍認為術后腦血管事件與腦過度灌注有密切相關，但僅有一些Ⅲ級證據表明腦過度灌注會引起神經功能障礙，尚無確切的循證醫學證據。因而，MMD術后控制性低血壓以預防腦過度灌注這一觀點尚存爭議，Fujimura等[16]以108例行STA-MCA的患者（平均年齡33.3歲） 為研究對象，對照組維持患者本來的血壓，干預組予以控制收縮壓<130mmHg，術后SPECT顯示包過度灌注的情況對照組為24.7%，干預組為6.7%，兩組比較差異顯著（P=0.0047）。多變量分析結果表明預防性控制血壓能防止腦灌注壓突破。

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