膽道出血的超聲診斷與分析

周秀芳

山東平原縣人民醫院彩超室，山東平原 253100

利用超聲來診斷梗阻性黃疸的準確度早已被多方報道，對于膽道疾病，首選的檢查方法是B 超檢查，該方法對梗阻部位或是梗阻原因的判斷都明顯優于其他方法[1]。為探究超聲診斷方法的優越性，本次選取了進行術前B 超檢查的200例膽道出血患者進行研究，所得報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院進行術前B 超檢查的膽道出血患者200例，男患者125例，占患者總數的62.5%，女患者75例，占患者總數的37.5%，年齡段為15～70歲。患者患有不同程度的右上腹疼痛或者上腹部疼痛，伴有或不伴有黃疸，病程數日以上。

1.2 方法

除急診患者外，讓患者空腹8～12 h 后進行常規的肝、膽探查，采用B型超聲診斷儀進行診斷，觀察并記錄超聲診斷的圖像特征。

2 結果

200例膽道疾病術前B 超與手術病理診斷結果對照：超聲診斷總符合率為93%（186/200），漏誤診率為7.0%（14/200）。

2.1 膽囊結石

漏診1例，漏診率0.7%（2/256）。B 超顯示結果顯示膽囊的內徑長度約為6.7 cm×2.6 cm，壁毛糙，厚0.4 cm，腔內透聲好，根據B 超結果可做出判斷：該患者所患疾病為膽囊炎；在手術過程中發現膽囊的規格約為9.0 cm×4.0 cm，并且在膽囊的頸部有一枚結石，這枚結石的直徑大約是2.0 cm。

2.2 膽囊癌

漏診1例，在本次檢查的患者中患有膽囊癌的只有一例，并未在B 超檢查時正確診斷，所以本次漏診率達到了100%。在手術前該患者進行了B 超檢查，檢查的結果顯示出該患者的膽囊內徑大約是9.0 cm×3.2 cm，壁毛、厚，內透聲差，同時看見有很多像綠豆一樣大小且具有強回聲團后伴聲影，根據本次B 超結果診斷該患者患了結石性膽囊炎；在手術過程中發現膽囊大約有13.5 cm×3.8 cm 大小，在膽囊的內部看到有很多枚結石，同時在膽囊的底部發現有一個像菜花一樣的新生物，該新生物的大小為1.1 cm×0.7 cm，局部壁比較厚，并且達到一定的僵硬程度；通過手術過程中發現的癥狀，對該患者病情做出新的定義：該患者所患疾病是膽囊底部腺癌，同時合并有結石性膽囊炎。

2.3 膽囊壞疽誤診

本次檢查過程中有1例膽囊壞疽被誤診為結石性膽囊炎，其B 超顯示結果出該患者的膽囊明顯增大，膽囊的底部發現有成堆的稍強回聲后伴弱聲影；而在手術過程中看到膽囊腔內沒有結石，但是膽囊腔被膿性膽汁充滿了。

2.4 左肝內部的膽管結石漏診，漏診率20%（1/5）

手術中過程在左肝膽管的內部發現有少量泥沙樣的結石和一枚大小為0.3 cm×0.5 cm 的結石。

2.5 肝外膽管出現的結石有9例漏診，漏診率32.1%（9/28）

這9例漏診的病例中有6例是合并結石性膽囊炎，漏診率為37.5%（5/16）；另外漏診的3例是合并膽囊炎，漏診率42.9%（3/7）。漏診的6例患者在手術前進行的B 超檢查只提示了他們的肝外膽管都有一定程度的擴張（其內徑為0.7 cm×1.8 cm），術中卻見到他們的肝外膽管擴張程度遠大于B 超檢查結果（其外徑約為1.2 cm×2.2 cm），內部有一至數枚結石，直徑約為0.1cm×3.0 cm，呈現出硬性結石或是泥沙樣結石；其中有3例患者的結石單純存在于膽總管（含下段2例）；有1例患者的結石單純存在于肝總管；合并多膽管結石的患者有2例。剩下的3例漏診患者在手術前進行的B 超檢查及術中都沒有看見有肝外膽管發生擴張的情況，有2例患者在進行膽總管沖洗尿管的時候發現有2 枚較小的結石，在手術之后醫生對其做出“可疑膽總管結石”的診斷；有1例患者在膽總管的內部夾出了一枚米粒大的結石，手術之后醫生做出了“繼發性膽總管結石”的診斷。

3 討論

我們對2例膽囊出血并膽管出血的病人進行觀察,在開始出血時,新鮮血液與肝組織均為質低回聲區，回聲相同。其回聲隨著血液凝固、血塊收縮逐漸增強,之后破碎為小片狀中等回聲光斑。超聲及CT 對這種現象均有報道，殘留的血塊經證實可持續存在幾周,即便不做手術,可自行排出[2]。相比之下，膽管出血比膽囊出血更為多見,已有各類報道其出血原因,且外傷是出現最多的原因。

這次研究的患者雖然沒有外傷,但其中有2例經PCT 顯示屬醫源性損傷。除此之外，做肝穿刺活檢、進行手術等都會有可能導致膽道出血。文獻報道像外傷的原因而引起的膽道出血超過50%[3]，而隨著PTC 和PTCD 被廣泛應用,醫源性膽道出血的發病率已經在逐漸增加。近年來報道PTC 及PTCD 所導致的膽道出血病人占17%～50% 不等[4]。所以,對于醫源性損傷引起的膽道出血應該引起足夠的重視。膽道出血的診斷是比較困難的,其臨床表現為上消化道出血并伴有右上腹或上腹疼痛。并不是所有患者都像本次研究的患者那樣伴有不同程度的黃疽,根據相關文獻報道，膽道出血伴黃疽的患者僅占30 %。診斷膽道出血的另一個方法是選擇性動脈造影,但這個方法是侵入性,不適合廣泛應用。

本次研究的200例膽道出血病人,都采用了術前B 超檢查，然后結合其臨床表現做出相應診斷。根據B 超成像來觀察,可以發現不同出血時期的回聲表現是不同，以此為診斷判斷的依據。新鮮出血時為均質型；血液凝固時為低回聲團塊；后期血塊破碎,回聲為低回聲或中等回聲的呈現出點片狀或者斑點狀。根據這一動態觀察,結合臨床腹痛、大便潛血陽性及不同程度的黃疽出現,診斷并非十分困難，超聲診斷具有其不可比擬的優勢。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].第6 版,北京:人民衛生出版社,1999:1293-1295.

[2]劉啟榆,王 東,謝步東,等.彈簧圈栓塞治療動脈性出贏的臨床應用[J].介入放射學雜志,2005,14(1):43.

[3]朱求實,胡炎軍.膽道出血的外科治療體會[J].腹部外科學,2008，21(3):173.

[4]范衛君,吳沛宏,張 亮,等.Ⅲ、Ⅳ型肝門區膽管腺癌的介入治療[J].中華放射雜志,2005,39(2):925.