堅固內固定加頜間牽引治療頜骨骨折療效分析

田云峰

武威市涼州醫院口腔科，甘肅武威 733000

頜骨骨折包括上頜骨骨折和下頜骨骨折，在我院近幾年接診的頜骨骨折患者中，下頜骨骨折患者占大多數，由于下頜骨是頭部唯一能活動的骨骼，在解剖結構上有它的薄弱部位，如正中頦部、頦孔部、下頜角部及髁狀突頸部，這些都是下頜骨骨折的好發部位[1]。正是基于其突出的位置與解剖形態，下頜骨骨折是頜面部骨折中發生率最高的骨骼。下頜骨骨折段的移位，主要是因肌肉牽拉所致，由于這種骨折可引起舌后墜而發生呼吸困難，甚至發生窒息，臨床治療時尤為需要注意，必須根據患者病情實施正確及時的骨外科治療，我院對此類患者采取堅固內固定加頜間牽引的治療方案，收到了很好的效果，下面就此措施的體會分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月—2011年12月頜骨骨折患者24例，包括男性16例，女性8例，均為下頜骨骨折，發生部位上正中頦部10例，頦孔部6例，下頜角部5例，髁狀突頸部3例。其中開放性骨折4例，復雜骨折12例，粉碎性骨折8例。所有患者根據外傷病史、臨床表現及影象學檢查確診。

1.2 局部解剖

下頜骨呈馬蹄形，在升支內外側有強有力的咀嚼肌附著，下頜升支部上方有兩個骨性突起，后方者為髁狀突，前方者稱為喙突（肌突），兩者之間凹緣稱乙狀切跡。升支部后緣與下頜骨下緣相交處稱為下頜角，升支部內側面中部有一個孔為下頜孔，此孔在下頜骨內向下向前延伸的管道為下頜骨。下頜骨骨皮質堅厚，但下頜骨下頜骨正中聯合、頦孔區、下頜角和髁頸部是下頜骨的結構薄弱區，是骨折的好發部位，

1.3 骨折性質分類

閉合性骨折時骨折表面軟組織完好，骨折呈封閉狀態，開放性骨折時骨折表面軟組織損傷，與骨折部位相通，簡單骨折為骨折單發，無移位或輕度移位；復雜骨折時骨折多發，有明顯移位，粉碎性骨折時骨折部位骨碎裂常伴有移位

1.4 臨床表現

患者因骨折部位不同表現有所差異，下頜骨骨折后多因骨折段移位，出現牙齒咬合關系錯亂及骨折段異常活動，部分患者下唇可出現麻木感、張口受限，嚴重者還可有呼吸、吞咽、視覺障礙

1.5 方法

1.5.1 一般措施 明確診斷，確定骨折部位、骨折分型，進行相關準備工作，并做好宣傳教育，消除患者緊張焦慮心理，取得配合

1.5.2 頜間牽引復位 對于本組患者，病情較重，骨折處已有部分纖維組織愈合，堅強內固定術前一天先進行頜間牽引使錯位的骨折逐漸復位，利于手術時復位，我們在下頜骨有移位的骨折段上安置分段牙弓夾板，然后在與上頜的牙弓夾板之間，用小橡皮圈作彈性牽引使之逐漸恢復正常咬合關系。在頜間牽引過程中注意使用輕力，每側60g 的力量較為適宜，不能長時間地使用頜間牽

1.5.3 小鈦板堅強內固定 術前進行手術內固定物骨折接骨板、釘和其他物品相關準備，采用口內入路，骨折部位不同入路稍有變化，頦部骨折可用下唇前庭溝切口，下頜角骨折可采用翼頜韌帶-磨牙后區-前庭溝切口，固定前將鋼板塑形，鋼板選用上一般選用長四孔鈦板，內側兩孔應與骨折線有一定距離，在數量放置上應注意，兩側下頜骨體中部接近牙列放置一塊鋼板，兩側頦孔之間放置兩塊，下頜骨外斜線部放置一塊，在下頜骨體部下緣放置一塊四孔小鈦板，近牙槽處放置一塊微型鈦板。固定螺釘選取5～7 mm單皮質自攻螺釘。

1.5.4 術后措施 術后根據咬合關系的恢復可再維持頜間牽引2 d后拆除，以利于患者功能恢復，保持口腔衛生，輔助咬合關系恢復。骨折固定時間8 周，適當提前進行功能訓練，促進骨折愈合。

1.5.5 相關護理 保持室內空氣新鮮，術后注意休息，給予高熱量、營養豐富的流質，定期檢查口腔，觀察上下頜牙齒的咬合關系。

1.6 療效標準

8 周后對所有患者進行手術情況及疾病治愈情況統計分析。

2 結果

24例頜骨骨折患者均完整進行堅固內固定加頜間牽引治療措施，術后21例患者（87.50%）全身情況穩定，Ⅱ/甲愈合，咬合關系恢復，影像學檢查顯示骨折復位固定良好。2例患者并發感染，經對癥處理治愈。

3 討論

頜骨骨折和其他骨折相比，除了具有一些共同的臨床癥狀，還具有其自身特點，這與頜骨的解剖生理結構密切相關。本組患者均為下頜骨骨折，下頜骨位居面下1/3，位置突出，易受到打擊致傷，在直接或間接暴力的打擊下，容易在解剖薄弱區域發生骨折，由于傷后對咀嚼功能影響較大，因此及時有效的診治至關重要。

頜骨骨折后，主要是復位與固定。在復位方法的選擇上臨床有很多種，手法復位一般用于頜骨骨折早期，單頜牙弓夾板固定法適用于無明顯移位的骨折，頜間固定法穩妥可靠，適用于多種下頜骨骨折，但因為患者實施后不能張口進食，也會因口腔衛生引起感染。我們在實踐過程中，對患者進行頜間牽引后再進行堅固內固定技術(RIF)，從結果來看，此法有著積極的臨床療效。隨著現代骨外科技術的發展，是否繼續使用頜間牽引存在著爭議[2]，下頜骨骨折的治療原則仍是恢復傷前的咬合關系，而且堅固內固定為的是在保證骨折線穩定的前提下，盡早行使功能，促進骨折愈合。然而單純的內固定術想要達到治療目的對技術要求較高，在不能保證百分百的情況下容易致咬合干擾，因此我們認為應將堅固內固定與頜間牽引結合使用，在固定前利用頜間牽引，恢復咬合關系后作堅固內固定，然后維持牽引數天，從而有利于骨折的治療。

堅固內固定的手術操作上，我們選用小鋼板固定，在手法切開復位的基礎上，將適當長度和適合形態小鋼板或微型鋼板跨置于骨折兩斷端的骨面上，用特制的螺釘穿骨皮質固定鋼板，達到固定骨折的目的。這種手術為單層皮質骨固定，不會損傷下齒槽管，而且板易彎制成形，并按張應力軌跡放置[3]。這種手術可以說是骨外科隨著骨折固定材料改變及技術發展的一種治療趨勢，相比于傳統的開放復位加頜間固定術，小鈦板堅強內固定術具有操作簡便，損傷性小等優點[4]。有數據也表明，近年來各大醫院下頜骨骨折的治療幾乎全部采用堅固內固定技術。術中操作時注意防止咬合干擾，這需要先精確對好并維持咬合關系，然后再固定骨折。接骨板放置有一定的要求，應遵循零張力固定原則，放置在張應力或扭力最大的部位，用以克服下頜功能運動中的張力和扭力，切記不可隨意放置。在使用電鉆打孔時應不斷沖水，防止產熱發生，我們在入路選擇上采取的是口內進路，應注意釘洞與骨面垂直。然堅固內固定技術有諸多優點，但臨床并發癥并不比傳統方法少，感染和潰瘍是臨床常見的并發癥，也是頜骨骨折所必須引起注視的。術后存在由于肌肉損傷原因導致的張口受限，應及早進行張口訓練，以改善張口度，同時注意合理飲食，循序漸進地恢復咬合功能。此外，我們在實踐中還會到，頜骨骨折往往并發周圍軟組織損傷，局部發生反應性水腫，感染、血循環障礙等也會造成腫脹，為此臨床診治時應查明引起腫脹的原因，及時對癥處理，綜上，堅固內固定加頜間牽引治療頜骨骨折，不僅可以較好的恢復上下頜牙的咬合關系,恢復咀嚼功能，而且還有利于堅固內固定手術的開展，更好地讓骨折復位愈合，具有積極的治愈效果，值得臨床應用。

[1]呂隆鯤，孫婷，楊洪濤.下頜骨骨折115例臨床治療分析[J].中國衛生產業2012(7)：457.

[2]李仁君.鈦板內固定與頜間牽引在下頜骨骨折的應用[J].內蒙古中醫藥,2008(5):342.

[3]文世生,郭雯瑾.植入式鈦釘聯合微型鈦板內固定在頜骨骨折治療中的應用[J].甘肅醫藥,2009，28（4）：425.

[4]孫世堯,劉雨,魏欣,等.自攻鈦釘接骨板及頜間牽引釘在頜骨骨折中的臨床應用[J].口腔醫學研究,2008，24（2）：124.